研究背景和目的：由于手术显微镜所提供的直线手术视野仅能显露镜头前方的术区,对于镜头侧方结构和深部被浅表神经血管遮盖结构,显微镜不能暴露。单独显微镜下,术者为获得满意暴露,常常需要加大对脑组织的牵拉力度,结果可能导致脑组织挫伤或脑组织缺血梗死,损伤神经功能。神经内镜具有侧方视角,体积小,可以经浅表神经血管间隙绕过浅表结构,对深部结构进行暴露和操作,减少对脑组织的牵拉,同时可以增加局部照明,对近距离神经血管组织细节的显示尤为清晰。由于神经内镜的上述优点,其在神经外科中的应用逐渐变得广泛。但由于内镜视野图像为2-D平面图像,术中缺乏显微镜下图像的3-D立体视野；内镜仅能观察到其镜头头端神经血管组织,镜头后方神经血管组织可能在移动内镜时被损伤：在操作内镜时,术者需一手持内镜,只能用单手对术区进行操作,大大降低了术中处理神经血管病变的能力：单纯神经内镜技术主要用于脑室手术和经鼻蝶窦入路手术中。内镜辅助显微外科,在显微镜监视下导入内镜,将内镜置于合适的区域后将内镜固定,术中术者既可以保持显微镜的3-D立体操作视野,双手操作所带来的便利,也可以观察到单纯显微镜时所不能暴露的视野死角区,并可以在内镜下对术区死角进行操作。但在神经外科中,其对具体手术部位有哪些优势,是否适用还需要具体研究。视交叉后区神经血管结构众多,是神经外科中最复杂的区域之一。其解剖学边界在上方为视觉通路和三脑室前方的视隐窝,在后方为乳突体、脚间池、基底动脉及其发出的大脑后动脉、小脑上动脉,在两侧为后交通动脉及其发出的穿支动脉、动眼神经。对此区域的手术入路较多,如经鼻蝶扩大手术入路,经额、经翼点终板入路等。我们分别采用了眶上入路和经岩后入路到达此区域。目前已有上述入路到视交叉后区的报道,但较少有内镜辅助下的报道。桥脑小脑角区的空间狭小,视野狭窄,位置深在,解剖结构复杂,此区的手术是神经外科中难度最高的手术之一。切除此区的病变,目前神经外科中以乙状窦后入路最为常用。对此区域神经血管结构解剖知识的掌握对于神经外科医生十分重要。关于此区域的显微解剖和内镜解剖已有大量的文献报道。但对于此区的显微镜与内镜辅助显微外科的的比较解剖研究较少。基于内镜辅助显微外科具有一系列优点的假设,我们将内镜辅助技术结合具体手术入路应用到上述两个区域的解剖模拟手术中,设计了如下实验对上述两个区域进行了内镜辅助解剖模拟手术研究,并与单纯显微镜下显微解剖模拟手术进行了比较,来验证我们的假设是否成立,并试着找出内镜辅助显微外科在上述区域的具体入路中使用提供解剖学依据。研究方法：1,比较显微镜与内镜辅助显微外科经单侧经眶上入路对视交叉后区的暴露和操作情况。4例防腐成人尸头标本。模拟手术(1)双侧额部冠状切口,单侧眶上开5×3cm骨窗,(2)在硬膜外将眶上板轮廓化,(3)磨除前床突,(4)床突段颈内动脉移位,(5)磨除鞍结节,显露视交叉下方区域。挑选视交叉后区如下神经血管结构,鞍隔,鞍背,后床突,垂体柄,乳头体,灰结节,动眼神经,脑桥基底部,基底动脉顶端,小脑上动脉,大脑后动脉,后交通动脉,基底动脉分叉。按照评分标准分别在显微镜和内镜辅助下对上述结构进行暴露和操作评分。模拟手术操作内容为(1)剥离神经血管表面蛛网膜等结构,(2)血管和神经缝合,(3)模拟肿瘤切除,(4)电凝血管结构。评分标准为：当所评估神经血管结构不可见,记0分；可见,但不能对其进行操作,记1分；可操作,但操作困难,记2分；对神经血管中,术者操作较为便利的神经血管结构,其评分记为4分;介于操纵困难和操作较为便利之间的神经血管结构,其评分记为3分。分别记录并比较显微镜和内镜辅助下显微外科对上述结构的操作得分。2,比较显微镜与内镜辅助显微外科经岩后入路对视交叉后区的暴露和操作情况。4例防腐成人尸头标本。模拟手术(1)耳屏上方及后方“?”状头皮切口,(2)颞骨Kawase’s手术入路方式开骨窗4×5cm(3)磨除乳突,完成迷路后入路,(4)结扎岩上窦,沿岩上窦水平方向向前剪开硬脑膜(5)分别完成迷路后入路下显微镜下和内镜辅助下显微外科对视交叉后区的暴露于操作评分,(6)磨除上、后半规管和岩尖骨质,完成部分迷路切除岩尖切除手术入路,(7)分别完成部分迷路切除岩尖切除手术入路下显微镜下和内镜辅助下显微外科对视交叉后区的暴露于操作评分。将视交叉后区分为(1)手术同侧,(2)手术对侧,(3)漏斗后方,(4)三脑室四个区域,按照评分标准分别在显微镜和内镜辅助下对上述各个区域神经血管结构进行暴露和操作评分。模拟手术操作内容及评分标准同实验一,分别记录并比较显微镜和内镜辅助下显微外科在两种不同岩后入路亚型中对上述各区结构的操作得分。3,比较显微镜与内镜辅助显微外科经乙状窦后入路在桥小脑角区三叉神经减压术中对可能责任血管的暴露和操作情况。4例防腐成人尸头标本。模拟手术(1)在星点上方约3cm处切开头皮,头皮切口止于二腹肌沟下方2cm处,(2)开骨窗,上缘至横窦上缘,前缘至乙状窦后缘,下缘至下项线下方3cm,后缘至乙状窦后4cm处,(3)在横窦下和乙状窦后方打开硬膜,(4)将三叉神经分为Meckel’s囊、脑池和神经根区3段,分为上、外、下、内4个象限,(5)在不切断岩上静脉(SPV)情况下,显微镜和内镜辅助下分别观察记录血管与三叉神经接触情况,对三叉神经分为进行暴露和操作评分,(5)在切断SPV后,显微镜和内镜辅助下分别观察记录血管与三叉神经接触情况,对三叉神经分为进行暴露和操作评分。操作内容为模拟将神经血管结构分开的动作。评分标准为以象限为单位,手术操作内容为在CNV各象限模拟将血管与三叉神经分开。手术操作评估以象限为单位,在某一象限上可自由操作记为3分,在某一象限上可以暴露但不能操作记为1分,其余情况视为操作受限,记为2分,不能暴露记为0分。比较显微镜和内镜辅助下显微外科对三叉神经微血管减压操作中的得分。4,比较显微镜与内镜辅助显微外科经迷路后-乙状窦后入路在桥小脑角区的暴露和操作情况。4例防腐成人尸头标本。模拟手术(1)和实验三中一样,对尸头标本进行乙状窦后开颅,(2)将桥小脑角区分按上、中、下和前内、中间、后外分成9个区,(3)显微镜和内镜辅助下分别观察评估其对每个区域神经血管结构的暴露和操作情况,(4)在上述入路的基础上,磨开乳突,迷路后入路开颅,(5)将内镜从乙状窦前方硬膜开口导入,从乙状窦后硬膜开口对神经血管结构进行操作,观察评估此方法下每个区域神经血管结构的暴露和操作情况。暴露评分：不能暴露,记为0分;可从1个角度暴露,视为暴露受限,记为1分；可从多个角度暴露,视为多角度暴露,记为2分；可全方位暴露,记为3分。模拟手术操作内容为(1)剥离神经血管表面蛛网膜等结构,(2)血管和神经缝合,(3)模拟肿瘤切除,(4)电凝血管结构。操作评分标准为：不能对其进行操作,记1分；可操作,但操作困难,记2分；对神经血管中,术者操作较为便利的神经血管结构,其评分记为4分；介于操纵困难和操作较为便利之间的神经血管结构,其评分记为3分。比较三种方法中显微镜和内镜辅助下显微外科对桥小脑角区神经血管结构的暴露和操作评分。结果：1,显微镜下总的得分情况是8±1.20分。在所选的结构中,乳突体,漏斗,动眼神经根(出脑处),基底动脉顶端,大脑后动脉,后交通动脉6个结构得分为0,即在显微镜下无法看见。内镜辅助下对所选结构的评估总得分为48.88±1.46。所选神经血管结构均可在内镜辅助下清楚显示,并可以较方便的操作。统计学显示,经眶上入路,内镜辅助与显微镜对视交叉后方的漏斗区的暴露与操作存在差异(p<0.05)。内镜辅助经眶上入路在暴露和操作视交叉后方的漏斗区优于显微镜经眶上入路对漏斗区的暴露和操作。2,内镜辅助下部分迷路切除岩尖切除手术入路得分最高,为82.13±3.40,其次为内镜辅助下迷路后入路,为43.75±1.67。显微镜下部分迷路切除岩尖切除手术入路和迷路后手术入路的得分分别为39.75±2.12和32.38±2.56。总体的暴露和操作情况为,内镜辅助显微外科较显微镜下更有利于对视交叉后去的暴露,无论是在迷路后入路(p<0.05)还是在部分迷路切除岩尖切除手术入路(p<0.05)都是如此。但仅在部分迷路切除岩尖切除手术入路中,内镜辅助显微外科较显微镜下更有利于对视交叉后去的操作；在迷路后入路中,内镜辅助仅能改善暴露,对术区操作没有改善。3,SPV切断情况下内镜辅助组得分最高,为11.25±0.71,其次为SPV完好存在情况下内镜辅助组,其得分为10.75±1.04。显微镜组在SPV完好和SPV切断情况下得分分别为9.37±1.30和7.88±1.64。总的来看,内镜辅助组要好于单独显微镜组,无论是在SPV完好(p<0.05)还是在切断SPV情况下(p<0.05)；甚至是SPV完好+内镜辅助组与SPV切断+显微镜组相比较,内镜辅助下得分依然较高(p=0.02)。在内镜辅助情况下,切断SPV对操作的影响无统计学意义(p=0.42)。但切断SPV可以在单独显微镜操作时方便术者操作(p<0.05)。4,内镜辅助下联合入路操作情况得分最高,为62.25±1.28,高于乙状窦后入路显微镜下得分45.50±2.62(p<0.05)和内镜辅助下得分45.75±1.49(p<0.05)；乙状窦后入路内镜辅助下操作情况评分与乙状窦后入路显微镜下操作情况评分无差异,p=0.79。内镜辅助下联合入路暴露情况得分为46.00±0.93,内镜辅助下乙状窦后入路暴露情况得分为45.38±1.06,两者差异无统计学意义,p=0.55。但与单独显微镜下乙状窦后入路暴露情况得分27.75±1.28相比,内镜辅助下联合入路和内镜辅助下乙状窦后入路对CPA的暴露情况均好于单独显微镜下暴露情况,两者p<0.05均成立。结论：1,在视交叉后区的暴露和手术操作中,内镜辅助下经眶上-额下入路较传统单纯显微镜下经眶上-额下入路有较大的优势。2,内镜辅助结合部分迷路切除岩尖切除入路在暴露视交叉后区时较单纯显微镜更有优势,在方便术者暴露神经血管结构的同时,利于术者进行手术操作,特别是对于向上侵入脚间窝、三脑室和向对侧生长的占位性病变尤其如此。在迷路后入路中,没有足够大的空间来同时操作内镜和手术器械,内镜辅助下显微外科仅能使术者更好的观察视交叉后区结构,并不能给术者带来相应的便利操作。3,内镜辅助在三叉神经微血管减压术中有利于发现单独显微镜下难以发现的责任血管,并有利于术中对三叉神经血管进行操作。内镜辅助在三叉神经微血管减压术中较单独显微镜三叉神经微血管减压,更有利于三叉神经上象限、内象限的暴露和操作。在单独显微镜操作时,切断SPV,有利于三叉神经上象限的操作,但其操作便利程度仍然不及内镜辅助技术下保留SPV时的操作便利程度。在内镜辅助技术时,切断SPV对暴露和操作没有改善,即在内镜辅助下大多数情况下没有必要切断SPV。在单独显微镜三叉神经微血管减压时,需要特别注意Meckel’s囊区,此处血管压迫神经点在显微镜视野下常被忽视。内镜辅助技术有利于发现此处责任病灶。4,内镜的应用有利于暴露桥脑小脑角深部前内侧区神经血管结构。但当相对较粗的内镜和手术器械同时经相对狭小的手术通道进行手术时,内镜可能会妨碍手术操作。内镜辅助下,迷路后-乙状窦后联合手术入路可缩短经乙状窦后方到桥脑小脑角区的手术距离,增加桥脑小脑角区的暴露,便于术中对桥脑小脑角区神经血管结构的操作。