背景及目的心房纤颤是一种发病率较高的心律失常疾病,2011年美国房颤患者250万,2012年欧洲房颤患病率为1%～2%,年龄>80岁为5%～15%。我国目前的相关调查数据较少,2004年数据显示,房颤总患病率是0.77%,≥80岁人群中高达7.5%,因此,随着年龄增长其发病率随之升高。它是中风、血栓栓塞及充血性心力衰竭的重要危险因素,严重降低患者生活质量,增加住院率,并与心血管病死率和全因死亡率密切相关。然而,目前无论是药物、导管消融,还是手术等治疗方法均难以有效的避免它们本身的副反应及房颤的复发问题,尤其对于基础疾病较多,身体耐受力较差的老年人,故探索有效的治疗方法也成为了亟待解决的问题。中医是我国的传统医学,其对表现出心悸的病证有系统而全面的认识,在现代医学尚未发展至今的时候,它就已经作为重要的诊疗手段,帮助人们克服疾病的困扰,拯救了无数的生命;随着中西医结合的不断发展和现代化,许多中药单体或活性成分,以及某些中成药的有效性及作用机制也被实验及临床研究所证实,但是复方由于其成分的复杂性和配伍的多变性,使得其相关研究进入盲点。因此,从中医学中探索治疗房颤的方法有源有据,并具有肯定的价值,但遗憾的是目前房颤的治疗仍未达到满意的效果。故对中医药治疗房颤的研究当追本溯源,并结合当下实践,注重对临床经验的归纳与总结。王阶教授从事中医临床31年,尤其注重遵古溯源,善于运用古方辨治房颤,临床取效颇佳。故本研究基于中医传承辅助平台,采用关联规则及熵聚类等算法,归纳及总结王阶教授治疗房颤的处方用药规律,并以药测证,以证演机,审证求因,推演其对房颤病因病机认识;此外,通过进一步梳理心悸的古代文献,推究导师辨治房颤的理论源流及特点,进而为房颤的认识及治疗提供一定指导和借鉴。方法1临床研究收集王阶教授门诊心房纤颤患者39人,处方数244首,所有病例均于2015.6-2016.12期间收集,并随访半年,39个患者病例信息完整,辨病辨证及处方用药明确。房颤诊断及分类标准、症状严重程度评价及节律控制疗效评价标准分别参照2014年《AHA/ACC/HRS房颤治疗指南》、2016年改良的EHRA评分、2002年《临床疾病诊断依据治愈好转标准(第二版)》及1995年《中药新药临床研究指导原则》制定;此外,根据疾病发作特点和病人基本情况,我们又制定相应的纳入和排除标准。运用以上相应疗效评价标准,我们对患者就诊半年前后的症状改善、心室率及节律控制情况进行评价,并对以房颤发作时就诊的患者,随访其1剂转复率情况。对病案中的症状体征、中医证候、治则治法及药物名称我们进行了统一规范,再由2名中医专业人员分别将244个单独的病例信息及处方录入“中医传承辅助平台(v2.5)”软件,最后将两人的录入数据分别交对方审核,以确保其准确性和可靠性。基于该软件中的关联规则及熵聚类算法,我们对所有症状体征、证候及方药进行频数统计,分析药物之间的相关性和使用规律,并进一步对调和营卫方及交通心肾方的药味及药量进行统计分析。然后,由药物及方剂配伍规律分析结果,以药源方,以方推法,以法测证、以证演机及审证求因,从而归纳总结王阶教授对心房纤颤的病因病机认识及治法方药。2源流梳理及特点总结中医对“心悸”病有系统而全面的认识,但由于病名不统一,诸多论述及方药散见于各书中,故我们首先以“心悸”、“怔忡”为关键词,检索中国知网和万方数据库中有关心悸古代病名的论述,发现心悸相关病名较多,散见于《黄帝内经》、《伤寒杂病论》、《圣惠方》和《局方》等古籍中。然后,我们以“悸”、“怔”、“忡”、“忪”及“心跳”作为关键词,输入“中华医典”中医古籍电子文献系统(该系统收录古籍共1156部),并在《黄帝内经》中分别以“心掣”,“心下鼓”、“心动”、“澹澹大动”、“憺憺”及“惕惕”为关键词,寻找书中相应论述,进而全面检索“心悸”病证相关内容。根据检索结果,我们对心悸古代文献进行梳理,并结合临床研究结果进一步探索导师辨治房颤的理论源流及特点。结果1临床研究对39例病人随访半年,其中3人不足半年随访,余36例病人随访期间心室率均控制在85次/分,29人控制在60～80次/分,按2014年美国房颤指南对静息心室率的推荐则达标率为81%;所有患者EHRA评分分值均明显降低。节律控制方面,13人随访期间未见房颤发作,为显效,占所有36例病人的36%,均为阵发性房颤;19人房颤发作次数或持续时间较基线减少>50%,为有效,占53%,其中有3例持续性房颤和16例阵发性房颤;4人房颤发作次数及持续时间无明显变化,为无效,占11%,其中2例永久性房颤及2例阵发性房颤。此外,244个独立病例次中,以房颤发作时就诊的有45个,36例经服1剂中药后恢复窦性心律,转复率为80%。根据频数统计,244个病例信息最常见症状及体征分布,前10位分别为:心悸、乏力、不寐、腰酸、舌淡红、苔白、脉弦细、苔少、汗出及舌尖红;通过症状之间的关联分析显示,心悸和乏力为最核心症状。证候分布则以营卫不调、心肾不交、气阴两虚、气虚水停等虚证或虚实夹杂证为主,且临床上各证并非单独存在,而是多相兼为病。对药物进行关联规则分析发现,王阶教授治疗心房纤颤最常用方剂为桂枝加龙骨牡蛎汤加减,配伍用药为山茱萸、怀牛膝、炒枣仁、黄芪及党参等。通过熵聚类分析显示,常用药对为:茯苓,柏子仁;苦参,黄精;麦冬,阿胶;苦参,怀牛膝等;而根据患者兼症及合并病不同,临证化裁的常用核心组合为:山茱萸,巴戟天,生白术;丹参,赤芍,降香,红花;钩藤,夜交藤,郁金,益母草等。由方剂频数统计显示,具有调和营卫、交通心肾作用的方剂使用率最高,由此我们进一步对调和营卫方223首及交通心肾方107首进行药味及药量分析,得出王师调和营卫主方为桂枝加龙骨牡蛎汤,药味与仲景原方相同,但药物剂量比稍有变化。而交通心肾方则仿交泰丸加减,以山茱萸,醋龟甲,巴戟天及山茱萸,巴戟天,枸杞子为核心组合。此外,基于王师交通心肾的用药配伍,我们进一步聚类出交通心肾的新方:巴戟天,山茱萸,枸杞子,琥珀粉,三七。2源流梳理及特点总结“中华医典”中与心悸相关的古代书籍共有48部,治疗方剂共483首(去掉同名同药方)。古籍载心悸病因较多,包括情志内伤、饮食失宜、外感邪气、体虚劳倦及它病所致,其中由他病所致者,心悸只为兼症,不属心悸病范畴。心悸病机涉及诸多脏腑,主要为心,与肾、脾胃、胆、肝及肺相关。在心者,虚证居多,具体包括心阳气虚、阴血亏虚、气阴(血)两虚、心虚受邪;实则为心实热证、痰饮内停、痰火扰心及瘀血内阻。由肾所致者,亦多因虚,有肾精气虚、肾阳虚证、肾阴虚证及心肾俱亏。由脾胃所致者,主要为脾胃虚弱、心脾郁结及心脾蕴热。此外,尚有由胆、肝、肺及五脏虚损而成心悸者。治疗方面,心悸从脏腑论治,从其心者,用方共296首;从其肾者,用方共53首;从其脾胃者,用方共29首;从其胆者,用方共21首;从其肝者,用方共28首;从其肺者,用方共8首;而从虚劳论治者,有补益虚损方45首。此外,尚有针灸,饮食及情志疗法,其中食疗方3首。通过以上文献梳理,我们发现心悸病位在心,但涉及脏腑广泛,凡五脏及胆、胃二腑皆与其相关,其中又以肾最多,脾胃次之,且心悸多由虚证所致。古方辨治方剂多而繁杂,但归其法,重在调节心之阴阳,协调脏腑关系。王阶教授基于心悸的阴阳失调和脏腑相关理论,临证辨治房颤时尤重调和营卫,交通心肾,是综于古法而又有所侧重。结论王阶教授辨治房颤注重调和营卫及交通心肾,擅用经方面灵活化裁,其常投桂枝加龙骨牡蛎汤及仿交泰丸加减,前者化裁之法依小建中汤之旨,后者则宗交泰丸之意,类补肾降火之法,组平补肾气而养心降火之方,是遵经方之伍而又灵活用之。其仿小建中汤法化裁桂枝加龙骨牡蛎汤,乃从建中焦而和阴阳,中焦气立则营卫有源,升降有序则心肾相引而交,故其调和营卫,交通心肾,又尤重健脾益气。此外,由于临床上房颤常反复发作,故王师注重缓解期的巩固治疗,亦即据病之特点而治。房颤患者除常见营卫不调及心肾不交证外,亦有气阴两虚及气虚水停等证,王师据此又拟生脉散及五/四苓散等治之,正乃依病辨证,据证处方,宗病证结合,方证相关之旨。因此,导师辨治房颤注重追古溯源,并结合当下历史条件,病证结合,方证相关,临证处方时又活用经方,依类组方,重和阴阳。