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摘要（一）脂蛋白（a）、冠状动脉钙化与心血管事件风险关系的临床研究背景和目的:脂蛋白（a）[Lipoprotein（a）,Lp（a）]是一种低密度脂蛋白样颗粒并与载脂蛋白（a）以二硫键的形式共价结合,其具有促动脉粥样硬化、促栓塞及促炎等作用。目前,Lp（a）被认为是心血管疾病的重要危险因素,其在冠状动脉疾病（Coronary artery disease,CAD）的作用已被充分证实。冠状动脉钙化（Coronary artery calcification,CAC）是CAD的重要预测指标,并且已被证明可以更好地预测心血管风险。关于Lp（a）与CAC关系的临床研究已有散在报道,但其结果不一致,同时,Lp（a）和CAC两者单独以及两者结合与主要的不良心血管事件（Major adverse cardiovascular events,MACEs）关系的研究甚少。因此,本研究选择因胸痛首次入院的患者为研究对象,探讨Lp（a）与CAC的关系并评估两者单独及两者结合对MACEs的预测价值。方法:本研究连续纳入了 2012年5月至2018年4月阜外医院血脂中心的2806例因胸痛就诊并完成冠状动脉计算机断层扫描（Computed tomograph,CT）检查的患者。运用Agatston方法计算每个患者的CAC积分（Coronary artery calcification score,CACS）,且根据CACS=0及＞0分为无CAC及CAC组。免疫比浊法测定患者血浆Lp（a）水平,并根据Lp（a）水平＜10、10-30和＞30 mg/dL分为低、中和高Lp（a）组,并结合CAC的有无将患者进一步分为六个亚组。所有患者出院后进行MACEs发生的随访,MACEs包括不稳定心绞痛、心肌梗死、缺血性卒中、冠状动脉血运重建及心源性死亡。运用Logistic回归及线性回归分析评价Lp（a）与CAC及CACS的关系。通过Kaplan-Meier生存曲线和Cox回归分析评估Lp（a）与CAC单独及两者结合预测MACEs的临床价值。结果:通过冠状动脉CT诊断581例（20.7%）为CAC,并且结果表明,CAC组中血浆 Lp（a）水平明显高于无 CAC 组[14.0（6.70,35.14）vs 12.41（5.54,29.2）,p＜0.05]。而且,中和高Lp（a）组的CACS明显高于低Lp（a）组（p均＜0.05）。多因素Logistic回归分析显示,升高的血浆Lp（a）水平是预测CAC的独立危险因子[比值比:1.11,95%可信区间（Confidence interval,CI）:1.013～1.217,p=0.025]。同时,多因素线性回归分析表明,Lp（a）水平与CACS呈显著正相关（β=0.132,p＜0.001）。在平均38.2个月的随访期间发生了 201例（7.2%）MACEs。研究结果提示MACEs组的血浆Lp（a）水平和有CAC的比例明显高于无MACEs组（p均＜0.05）。多因素Cox回归分析发现高Lp（a）组和CAC患者分别与MACEs风险增加显著相关[风险比（Hazard ratio,HR）:1.612,95%CI:1.129～2.303,p=0.009;HR:2.404,95%CI:1.802～3.208,p＜0.001]。当结合Lp（a）水平及CAC状态进一步将患者分成六个亚组进行分层因素分析时发现,高Lp（a）合并CAC患者与低Lp（a）无CAC患者相比,发生 MACEs 的风险增加[HR:4.13,95%CI:2.689～6.342,p＜0.001]。结论:本研究发现血浆Lp（a）水平是CAC的独立预测因子并且与CAC严重程度相关,而且,Lp（a）与CAC均与心血管事件独立相关,当结合两者分析能更好地预测胸痛患者的心血管结局,提示Lp（a）与CAC及其严重程度可有助于对胸痛患者进一步进行心血管危险分层。摘要（二）脂蛋白（a）介导血管钙化的分子机制研究背景和目的:脂蛋白（a）[Lipoprotein（a）,Lp（a）]被认为是与心血管疾病具有因果关联的危险因素,且既往及我们的初步研究发现,Lp（a）与血管钙化的发生相关。但,Lp（a）介导血管钙化的分子机制尚为阐明。Notch信号通路是一种关键的细胞间转导通路,它调控胚胎发育及出生后的增殖、自我更新和分化从而控制细胞的命运。同时,经典的Notch1通路被报道能够诱导粥样斑块内血管平滑肌细胞的成骨转化及钙化。因此,本研究假设Lp（a）能够通过Notch1通路介导人主动平滑肌细胞（Human aortic smooth muscle cells,HASMCs）的钙化并探讨其具体机制。方法:HASMCs在不同时间点予不同浓度的Lp（a）（0,2.5 and 5μg/mL）刺激后观察细胞钙化的情况,包括western blot方法测定促钙化蛋白包括骨桥蛋白（Osteopontin,OPN）及骨形态发生蛋白 2（Bone morphogenetic protein 2,BMP2）的表达;von kossa方法测定细胞钙化沉积,碱性磷酸酶（Alkaline phosphatase,ALP）活性染色方法测定细胞ALP活性情况以及FLIPR Calcium 6试剂盒测定细胞内钙离子水平。并用Notch1通路抑制剂DAPT、BMP2通路抑制剂Noggin及核因子-κB的小干扰 RNA（Nuclear-κB small interfering RNA,siNF-κB）与 Lp（a）共处理HASMCs探讨Lp（a）致血管钙化的具体机制。同时,在CAC研究队列中随机选取57例冠状动脉钙化（Coronary artery calcification,CAC）患者并按年龄及性别匹配57例无CAC患者作为对照,通过酶联免疫吸附实验测定其血浆中Notch1和OPN的水平。比较血浆Noch1和OPN水平在两组之间的差异及评估Notch1和OPN 与 CAC 积分（Coronary artery calcification score,CACS）的关系。结果:5 μg/mL的Lp（a）刺激HASMCs能显著增加细胞钙化沉积（14天）和ALP活性（7天）并且明显上调促钙化蛋白标记物BMP2和OPN的表达（24小时）。同时,Lp（a）能够上调Notch1通路相关蛋白的表达继而诱导HASMCs的钙化,这些作用均能够被DAPT抑制。另外,Lp（a）诱导Notch1活化的同时可以激活BMP2Smad1/5/9通路参与细胞钙化,然而Noggin能明显削弱Lp（a）诱导的血管钙化。有趣的是,Notch1的活化也能够使NF-κB发生核易位,同时上调OPN表达及增加下游炎症因子包括白介素-1β和白介素-6的水平,并且通过siNF-κB沉默NF-κB能够显著减弱Lp（a）诱导的细胞钙化表现。此外,CAC患者血浆中Notch1和OPN的浓度明显高于无CAC患者（p均＜0.05）。多因素线性回归分析结果显示,升高的Notch1和OPN水平分别与Log（CACS+1）独立且显著正相关（p均＜0.05）。结论:本研究发现Lp（a）与血管钙化密切相关,其机制涉及Notchl-BMP2Smad1/5/9和Notch1-NF-κB通路,诸如发现对Lp（a）参与血管钙化的可能机制及未来对Lp（a）的临床干预提供了有价值的科学依据。