背景完全性直肠脱垂（Complete Rectal Prolapse,CRP）是肛肠科较为常见的难治性疾病之一,属中医“脱肛”范畴。目前CRP的治疗方法多种多样,仅手术方式就已近二百种,而这也进一步说明没有哪一种方式是适合所有患者的,同时也缺乏可靠的证据来支持方案的选择。与此同时,无论哪种方式,都存在一定的复发率,成为治疗的难点。上述问题的解决还需要开展大量的临床试验来提供更多的证据基础。随机对照试验（Randomized Clinical Trial,RCT）,被称为临床研究的“金标准”,但在外科临床疗效的评价中确实存在着一定的局限性,开展大规模的完全性直肠脱垂RCT研究较难实现,多种治疗方式的全面评价研究更是困难重重,能够提供的证据较少。而真实世界研究（Real World Study,RWS）是在接近于真实临床实践下,对干预措施实际应用情况的研究,其研究方法理念很大程度上契合了诸多外科疾病的诊疗特点,运用RWS评价外科干预措施,得到的证据更能反应临床实际情况。因此,基于RWS开展CRP治疗方式的评价及相关研究很有必要,有助于获取更加真实的临床诊疗数据,较真实地评价各干预措施的优缺点,为进一步优化各诊疗方式提供更多的证据支持。相比于临床研究,CRP的相关基础研究还较为落后,而基础研究的开展离不开稳定的动物模型建立。但目前关于直肠脱垂模型构建的实验研究较少,在模型基础上开展实验研究更是稀缺,因此探索直肠脱垂动物模型的构建具有重要意义。目的1评价真实世界中CRP常用治疗方式（注射疗法、经腹手术治疗、经会阴手术治疗）的临床疗效,探讨各方式的人群患病特点,为临床合理应用该治疗方方式提供理论依据。2探讨影响CRP复发的危险因素,为临床降低复发率,提高远期疗效,进一步修改诊疗方式提供理论依据。3对巴马小型猪构建直肠脱垂动物模型进行初步探讨,并在模型构建的基础上进一步探究消痔灵注射液固脱治疗CRP的作用机理。方法1基于真实世界的完全性直肠脱垂治疗方式评价研究采用真实世界研究方法,以电子病历和随访资料为数据来源,以完全性直肠脱垂患者为研究对象,按照治疗方式分为注射治疗组、经腹手术组和经会阴手术组。分析患者病历和随访资料,比较各组人群患病特点;运用倾向性评分匹配法（PSM）控制混杂因素,比较三组的主要结局指标（治愈率、总有效率、复发率、术后症状积分）,次要结局指标（并发症发生率、便秘失禁改善率、治疗操作时间、出血量、治疗后禁食天数、静脉抗生素使用天数、治疗后排便天数、住院时间及花费）。2基于真实世界的完全性直肠脱垂复发因素探究采用真实世界研究方法,以电子病历和随访资料为数据来源,以完全性直肠脱垂患者为研究对象,收集人口学、既往史、合并疾病、脱垂长度、分型分度、肛门括约肌功能、术前症状积分、查尔森合并症指数等资料,以完全性直肠脱垂复发为结局指标,运用Cox 比例风险回归模型分析该疾病的复发危险因素,并采用Kaplan-Meire生存曲线法进行生存分析。3直肠脱垂动物模型的构建初探及相关实验研究将6只巴马小型猪随机分为两组,一组为单因素造模,采取单纯的手术操作造模,一组为复合因素造模,在单因素造模方法基础上叠加环境因素致病。造模成功后进行不同剂量、不同部位的消痔灵注射,观察两组动物一般生存状况、脱垂程度、造模成功后肠管组织病理变化、消痔灵注射后肠管及其周围组织的病理变化。结果1基于真实世界的完全性直肠脱垂治疗方式评价研究（1）纳入患者整体基线资料情况:纳入174例患者,男女比例均衡,年龄在4-94岁之间,中位年龄58（32-72）岁,60-69岁女性占比最高达13.2%,其次是70-79岁女性,12.1%和20-29岁男性,8%。中位患病时间8（2,20）年,最长62年,最短2个月;有26%的患者存在肛门失禁,20%存在便秘情况,21%肛门括约肌功能受损,收缩无力;31%的患者有直肠脱垂手术史,48%的患者入院时合并其他疾病,有5.7%的患者罹患精神类疾病;脱垂长度≥6cm的有59人（34%）,其中有33人脱垂长度≥10cm;Ⅱ型Ⅱ度是最多的脱垂类型。行注射治疗110例,经腹手术治疗35例,经会阴手术治疗29例。（2）PSM前三组基线资料情况:在年龄、性别、直肠脱垂手术史、脱垂长度方面三组差异具有显著性（P＜0.05）,基线不具有可比性。经会阴组中老年占比达89.7%,三组中最高;经腹组,中年人占比最高（46%）,老年人占比最小（14%）;注射组在各年龄段分布较为平均,青年人在占比相对多（39%）。会阴组男女比例差异较大,约为1:3。各组性别与年龄金字塔结果显示,注射组中老年女性患者和青年男性居多,经腹组青年男性和中年女性居多,经会阴组中老年女性居多。经腹组直肠脱垂手术史占比最大,为54%。经腹组平均脱垂长度最长,为7.20±2.65cm,注射组最短,为5.59±2.82cm。病程方面,经腹组中位患病时间12年,较经会阴组9年,注射组6年要高;经腹组合并疾病人数占比最低（37.1%）,CCI得分最低（0.25±0.56）;经会阴占比最大（62.1%）,CCI得分最高（0.55±0.73）。经会阴组肛门括约肌无力患者占比最大（24.1%）。但差异均无统计学意义（P＞0.05）。（3）PSM后三组基线资料情况:PSM后注射治疗组56例,经腹手术组31例,经会阴手术组15例,三组患者基线资料均衡可比。（4）PSM后住院总时间、治疗后住院时间及住院费用比较:住院总时间经腹组明显高于其他两组,会阴组稍短于注射组,三组之间差异显著（P＜0.05）;治疗后住院时间方面,注射组最短,但差异无显著性（P＞0.05）;腹部手术花费远高于另外两组,注射组最少,差异具有显著性（P＜0.001）。（5）PSM后操作时间和出血量比较:注射组平均操作时间最短,出血量也最少。经腹组时间最长,差异具有显著性（P＜0.001）。（6）PSM后治疗后禁食、静脉抗生素、排便时间比较:三组在治疗后禁食、静脉抗生素、排便时间方面差异皆具有统计学意义（P＜0.05）,经腹组在三方面皆高于其他两组,注射组除治疗后排便时间较经会阴组长,其他均为最短。（7）PSM后近期疗效比较:三组痊愈率、总有效率均无明显差异（P＞0.05）,仅注射组出现1例无效。术后各组症状积分较术前均有明显改善,第1、3、7、15天各组之间症状积分差异具有显著性（P＜0.05）。术后并发症发病率三组间差异无显著性（P＞0.05）,除外注射组发生的1例血压心率下降、2例直肠粘膜坏死、1例直肠下端前壁直肠瘘并直肠前间隙脓肿以及经会阴手术组1例吻合口开裂外,其他事件严重程度皆为轻度。（8）PSM后便秘失禁改善情况比较:三组之间的便秘、失禁改善率差异无显著性（P＞0.05）,便秘总改善率73.7%,失禁总改善率68%。（9）术后远期疗效比较:三组复发率和无复发生存时间分布的差异均无统计学意义（P＞0.05）。注射组复发率39.2%,中位生存时间为72个月（95%CI（44.12,99.88））;经腹组复发率23.8%,无中位生存时间,平均生存时间为79.35±7.72月（95%CI（64.22,94.49））,高于其他组;经会阴组复发率46.7%,中位生存时间 24（95%CI（0,49.27））个月。（10）三组内部比较:注射组,直肠周围8点注射法和双层4步注射法,基线资料均衡可比,在并发症及复发率方面差异无显著性（P＞0.05）。经腹组,腹腔镜组和开腹手术组基线资料均衡可比,出血量,术后住院天数、禁食天数、静脉抗生素使用天数,腹腔镜组明显小于开腹组,差异具有显著性（P＜0.05）,在手术时间、术后排便天数、术后并发症、复发率、总住院之间、住院花费方面无明显差异（P＞0.05）。经会阴组,Altemeier术和Delorme术组间基线均衡可比,住院花费、手术时间、出血量、术后禁食天数、静脉抗生素使用天数方面Altemeier术高于Delorme术,差异具有显著性（P＜0.05）,术后并发症发生率和复发率差异无显著性（P＞0.05）。2基于真实世界的完全性直肠脱垂复发因素探究（1）随访结果及总生存分析:中位随访时间55个月（1-104月）,复发63例（36.2%）,无复发111例（63.8%）,中位无复发生存时间72个月（95%CI（55.07-88.92））。术后3月、6月、1年、2年、3年、4年、5年、9年累积无复发生存率分别为:98.2%、96.4%、90%、77.3%、64.9%、59.8%、54.8%、30.5%。（2）复发组与未复发组基线资料比较:相比于未复发组,复发组中老年占比较大,脱垂长度更长,长度＞6cm的占比较高,脱垂类型中Ⅱ型Ⅲ度居多,发生术前便秘的情况较少,差异均有显著性（P＜0.05）。BMI＜18.5、病程5-10年、合并疾病3种以上、症状积分8分更易复发,但差异无显著性（P＞0.05）。（3）Cox单因素分析结果:组别（经会阴组）（HR=2.097,P＜0.05）、年龄＞46 岁组（HR=2.267,P＜0.05）,性别（HR=2.287,P＜0.05）、脱垂长度 6-10cm（HR=4.515,P＜0.05）、脱垂长度＞10cm（HR=1.67,P＜0.05）、括约肌无力（HR=2.029,P＜0.05）、便秘（HR=0.48,P＜0.1）、失禁（HR=1.638,P＜0.1）。（4）Cox多因素分析结果:年龄＞46岁组（HR=2.062,P＜0.05）,脱垂长度 6-10cm 组（HR=1.919,P＜0.05）,脱垂长度＞10cm 组（HR=4.804,P＜0.05）,性别（HR=1.755,P=0.05）。3直肠脱垂动物模型的构建初探及相关实验研究（1）复合因素组3只巴马小型猪均出现轻度脱垂,并分别于术后第4、8、9天死亡。单因素组3只仅见肛门部膨隆或粘膜轻度外翻,无死亡。（2）消痔灵注射后动物肠管周围各点位可见不同程度的纤维化,注射8ml的点位触摸较其他点位质韧,各点位均未见明显坏死灶;镜下观察可见肌纤维稀疏或排列紊乱,肌间隙增宽,肌束结构不清晰,组织粘膜下大量的炎症反应、淋巴组织增生,间质内散在淋巴细胞及嗜酸性粒细胞,局部可见不同程度的水肿。（3）随着消痔灵注射剂量的增加,炎性反应程度增加,至6ml时部分可见出血,8ml剂量下可见大量炎症反应,出血程度更重,伴组织坏死。（4）10ml消痔灵注射液对脂肪组织的改变镜下表现为巨噬细胞浸润,炎症改变;对肌肉组织的改变表现为肉眼可见的组织坏死,镜下可见炎性改变伴糜烂。结论1三种治疗方式的人群特点和临床疗效（1）注射治疗组:年龄段覆盖广,以青年男性和中老年女性患者居多,脱垂病情较轻,身体基础条件尚可或较差。该治疗方式经济安全,术后恢复快,可有效改善便秘,其中又以直肠周围8点注射法为最佳。并发症发生率最低,术后复发率偏高,组内直肠周围8点注射法复发率相对最低。（2）经腹手术组:年龄分布较年轻化,青年男性和中年女性居多,脱垂病情最重,身体基础条件好。该治疗方式花费高,术后恢复慢,并发症发生率最高,术后复发率最低。其中,腹腔镜手术除手术时间稍长,其余皆具有优势。（3）经会阴手术组:年龄分布老龄化,以中老年患者,尤其是老年女性患者居多,脱垂病情中等或相对严重,身体基础条件最差。能够很好的改善失禁,近期并发症发生率与经腹手术相当,术后复发率最高,其中Delorme术复发率相对最低。2注射疗法作为中医药治疗CRP的重要方法之一,其适应人群最广,疗效可观,对于脱垂病情相对较轻、首次治疗直肠脱垂的患者,可作为首选,其中又以直肠周围8点注射法为首选。经腹手术治疗对于那些身体基础条件尚可,但脱垂病情较重的患者,获益较大。经会阴手术对于不适合注射治疗又无法耐受全身麻醉的患者较为适用。3年龄（＞46岁）、性别（女）、脱垂长度（6-10cm和＞10cm）是完全性直肠脱垂复发的独立危险因素。4巴马小型猪可以建立适合试验研究的直肠脱垂模型;直肠脱垂不是一种单纯的局部病变,局部肠管脱垂与全身因素密切相关。再次证实消痔灵注射液通过局部无菌性炎症诱导组织间的强烈纤维化,以实现治疗目的。