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背景代谢相关脂肪性肝病（metabolic associatedfattyliverdisease,MAFLD）定义为除外肝炎病毒、酒精、药物、免疫紊乱等明确的损肝因素,经组织病理学或影像学证实肝脂肪过度沉积,并且合并全身多系统代谢功能障碍的疾病。由于现代社会生活方式和饮食习惯的改变,MAFLD及与之密切相关的代谢综合征逐渐流行。现阶段,MAFLD已成为我国乃至世界的第一大慢性肝病,并且在接下来的十多年里,其患病率预计仍会持续上升并向低龄化趋势发展。MAFLD不仅可以导致肝病残疾和死亡,还会加剧整个机体代谢系统紊乱,促进肝外代谢性疾病,如冠心病、2型糖尿病、甲状腺疾患等的发生发展,并增加肝脏对诸多药物的敏感性,提高临床用药风险,严重危害人类健康并对社会公共医疗造成巨大负担。肠道菌群-胆汁酸交互作用与MAFLD发病及疾病进展关系密切。结合中医理论知识和现代生物学研究成果发现,MAFLD的中医基本病机“肝郁脾虚”与肠道菌群-胆汁酸交互失衡有互通之处。中医药疏肝健脾的治疗手段通过调节肠道菌群-胆汁酸交互对MAFLD提供正向保护作用具备理论支持。四逆泻心合方以疏肝健脾为核心治法,是中国中医科学院西苑医院肝病科郭朋主任治疗肝郁脾虚型MAFLD的经验方,临床上在改善胁痛,情绪低落,善太息,乏力,脘痞,呕恶等不适症状时,较常规保肝药物更具优势。可惜的是,现阶段仅有少量单独使用四逆散或半夏泻心汤化裁治疗MAFLD的相关研究指出,四逆散和半夏泻心汤有抗炎、调节脂代谢、改善胰岛素抵抗、延缓肝纤维化、调节肠道菌群和胆汁酸代谢等多重作用。但是,对于四逆散与半夏泻心汤组合应用于MAFLD的疗效评估和机制探索,仍缺乏临床和动物实验依据。据此,本研究提出假说:四逆泻心合方可以通过调节肠道菌群-胆汁酸交互,对MAFLD起到一定的保护作用。为验证该假说,本研究采用临床研究与动物实验相结合。第一部分,通过临床随机对照试验评估四逆泻心合方治疗肝郁脾虚型MAFLD的有效性和安全性,为四逆泻心合方的临床应用提供初步可供参考的试验依据;第二部分,使用四逆泻心合方干预高脂饮食饲养构建的MAFLD大鼠模型,从肝脏病理、血清肝酶学、血脂、血清炎症因子等指标评估四逆泻心合方对MAFLD大鼠模型的保护作用,并进一步检测大鼠回肠肠道菌群、胆汁酸谱的表达情况,探讨四逆泻心合方对肠道菌群-胆汁酸交互的调节机制。目的1.评估四逆泻心合方临床治疗肝郁脾虚型MAFLD的有效性和安全性。2.评估四逆泻心合方对高脂饮食诱导的MAFLD模型大鼠的保护作用,并基于肠道菌群-胆汁酸交互探索四逆泻心合方的调节机制。方法第一部分的临床研究,采用单中心、探索性、随机、对照设计,纳入66例肝郁脾虚型MAFLD患者,1:1随机分为四逆泻心合方组和水飞蓟宾组,通过比较中医症状量化积分、体重指数、血清肝功能、血脂等疗效指标,在治疗前两组间的基线情况、治疗后两组间的横向差异情况,治疗前后同组间的纵向差异情况,来评估四逆泻心合方治疗肝郁脾虚型MAFLD的具体疗效。第二部分的动物实验,采用高脂饮食饲养诱导建立MAFLD大鼠模型,给予不同浓度的四逆泻心合方水煎剂灌胃干预。通过比较正常组、模型组、低剂量组、高剂量组大鼠的一般情况、肝脏病理、血清肝酶学指标、血脂指标和炎症因子等,来评估四逆泻心合方对MAFLD模型大鼠的保护作用。并且结合16S rDNA扩增子测序、UPLC-ESI-MS/MS技术,探索各组大鼠回肠部位肠道菌群、胆汁酸谱的表达情况。结果1.在改善中医症状方面,四逆泻心合方治疗肝郁脾虚型MAFLD的总有效率为96.8%,优于水飞蓟宾（p=0.01）。四逆泻心合方可以显著改善肝郁脾虚型MAFLD患者胁肋疼痛（p＜0.001）、神疲乏力（p＜0.001）、腹胀腹痛（p＜0.001）、便溏泄泻（p=0.003）、胸脘痞满（p＜0.001）、喜善太息（p＜0.001）的不适症状。2.四逆泻心合方可以降低肝郁脾虚型MAFLD患者血清ALT（p＜0.001）、AST（p＜0.001）和GGT（p＜0.001）水平,可以一定程度升高血清HDL-C水平（p=0.007）。本研究未观察到四逆泻心合方对TBIL、DBIL、IBIL、TBA、CHOL、TG、LDL-C、VLDL 的调节作用。3.高脂饮食饲养的MAFLD大鼠体重和肝指数相较于正常组显著升高（p＜0.05）,肝脏病理出现明显的脂肪变性、炎症坏死和纤维化改变,肝组织NAS评分和纤维化评分显著升高（p=0.002）。4.高脂饮食饲养的 MAFLD 大鼠血清 ALT（p=0.0471）、AST（p=0.0387）、GGT（p=0.0078）、CHOL（p=0.0003）、TG（p=0.0310）、LDL-C（p=0.0007）、TNF-α（p＜0.0001）、IL-6（p＜0.0001）、IL-1β（p=0.0040）相较于正常组显著升高,但是血清HDL-C（p=0.8550）未见明显变化。5.高脂饮食饲养的MAFLD大鼠回肠肠道菌群alpha多样性相较于模型组显著升高（simpson 指数、shannon 指数升高,p＜0.05;chao1、goodscoverage、observedspecies、PDwholetree 未见明显改变）6.高脂饮食饲养的MAFLD大鼠回肠肠道菌群中门水平的Proteobacteria、纲水平的 Gammaproteobacteria,目水平的 Enterobacterales、Bifidobacteriales、Chitinophagales,科水平的 Enterobacteriaceae、Morganellaceae、Bifidobacteriaceae、Comamonadaceae、Chitinophagaceae、Caulobacteraceae,属 水 平 的EscherichiaShigella、Bifidobacterium、Pelomonas、Sediminibacterium、PrevotellaceaeGa6A1group相较于模型组显著升高,目水平的Rhodospirillales,科水平的 RsE47termitegroup,属水平的 Blautia、Clostridioides、Bilophila、Enterobacter、RsE47termitegroup相较于正常组显著降低。7.高脂饮食饲养的MAFLD大鼠回肠THDCA（VIP=2.2947,p=0.010）、TCDCA（VIP=1.6765,p=0.004）、HDCA（VIP=1.609,p=0.038）、TUDCA（VIP=1.0007,p=0.037）相对于正常组显著降低。8.高脂饮食饲养的MAFLD大鼠回肠部位的Proteobacteria与THDCA、TCDCA、HDCA、TUDCA具有显著负相关性,Bifidobacterium与TCDCA具有显著负相关性,PrevotellaceaeGa6A1group与TCDCA、THDCA、TUDCA 具有显著负相关性;Pelomonas与TCDCA具有显著负相关性;Enterobacter与TCDCA、THDCA、TUDCA具有显著正相关性;Bilophila与HDCA具有显著正相关性。9.四逆泻心合方干预可以显著降低MAFLD大鼠体重（p＜0.05）,缓解肝脏病理脂肪变性、炎症坏死和纤维化改变情况,降低肝组织NAS评分和纤维化评分（p＜0.05）,高剂量组的改善情况更为明显。10.低剂量的四逆泻心合方可以显著降低MAFLD大鼠血清ALT（p=0.0166）、AST（p=0.0025）、CHOL（p=0.0170）、LDL-C（p=0.0006）、TNF-α（p＜0.0001）、IL-6（p＜0.0001）、IL-1 β（p＜0.0001）水平,但是对 GGT（p=0.2715）、TG（p=0.1247）和 HDL-C（p=0.6052）水平未见明显影响。11.高剂量的四逆泻心合方可以显著降低MAFLD大鼠血清ALT（p=0.0069）、AST（p=0.0041）、GGT（p=0.0003）、CHOL（p=0.0189）、TG（p=0.0442）、LDL-C（p=0.0010）、TNF-α（p=0.0121）、IL-6（p=0.0015）、IL-1 β（p＜0.0001）水平,对 HDL-C 水平（p=0.9944）未见明显影响。12.四逆泻心合方干预可以升高MAFLD大鼠回肠肠道菌群alpha多样性,其中低剂量组以PDwholetree指数升高为主（p＜0.05）,高剂量组以chao1、observedspecies、PDwholetree 指数升高为主（p＜0.05）。13.低剂量的四逆泻心合方可以显著升高MAFLD大鼠回肠肠道菌群中门水平的 Patescibacteria,纲水平的 Clostridia、Saccharimonadia,目水平的Aeromonadales、Saccharimonadales、Acholeplasmatales、Monoglobales,科水平的Aeromonadaceae、Acholeplasmataceae、Monoglobaceae,属 水 平 的CandidatusArthromitus、PrevotellaceaeUCG003、Blautia、Acinetobacter、Epulopiscium、Butyrivibrio、Clostridiumsensustricto 13、Providencia、Aeromonas、Anaeroplasma、Monoglobus 的丰度,降低目水平Caulobacterales,科水平Caulobacteraceae、Flavobacteriaceae,属水平 Pelomonas 的丰度。14.高剂量的四逆泻心合方可以显著升高MAFLD大鼠回肠肠道菌群中目水平的 ClostridiavadinBB60group,科水平的 ClostridiavadinBB60group,属水平的 ClostridiavadinBB60group、Blautia、Ruminococcustorquesgroup 的丰度,降低属水平的Bifidobacterium、Pelomonas、Tyzzerella 的丰度。15.低剂量的四逆泻心合方可以显著升高MAFLD大鼠回肠ALCA（VIP=1.05333,p=0.022）水平,高剂量的四逆泻心合方可以显著升高MAFLD大鼠回肠 TCDCA（VIP=1.08514,p=0.01）水平。16.在低剂量四逆泻心合方干预组中,ALCA与PrevotellaceaeUCG003、Butyrivibrio、Providencia、Aeromonas、Monoglobus具有显著正相关性;与pelomonas具有显著负相关性。在高剂量四逆泻心合方干预组中,TCDA与Bifidobacterium具有显著负相关性。结论1.四逆泻心合方可以显著改善肝郁脾虚型MAFLD患者胁肋疼痛、神疲乏力、腹胀腹痛、便溏泄泻、胸脘痞满、喜善太息的不适症状,降低中医症状量化总积分,降低血清ALT、AST、GGT水平,升高血清HDL-C水平,安全性良好。2.高脂饮食诱导的MAFLD大鼠回肠肠道菌群与胆汁酸发生了明显变化,具体表现为以Proteobacteria为主的革兰氏阴性有害菌相对丰度的上升和THDCA、TCDCA、HDCA、TUDCA这些具有亲水、利胆、抗炎等正向作用的有益胆汁酸含量的减少,差异菌群和差异胆汁酸之间具有一定的相关性。四逆泻心合方可以升高有益菌（如Blautia、Candidatus Arthromitus）的相对丰度和升高有益胆汁酸（如TCDCA）的含量,可能通过调节肠道菌群-胆汁酸交互作用或影响胆汁酸信号通路对高脂饮食诱导的MAFLD大鼠提供正向保护作用。