颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders TMD)是一种常见病和多发病,其发病因素和机制复杂,是一种多因素疾病。(?)因素作为其致病因素之一,尽管一直存在争议,但已被许多临床医师所接受。众多研究证实错(?)畸形与TMD相关,例如前牙开(?),深覆(?),后牙反(?),锁(?),非工作侧(?)干扰,下颌偏斜等。TMD主要包括功能紊乱、结构紊乱、关节器质性破坏。临床上患者通常出现下颌运动异常,下颌运动时关节区或关节周围肌群压痛,以及关节弹响和杂音。无症状患者,影像学检查显示关节间隙变化、骨质改变(吸收或硬化)或者关节盘移位。目前TMD尚缺少有效的治疗方法,(?)板作为一种保守、可逆的方法而被广泛应用于(?)因素引起的TMD治疗中。(?)板治疗能有效改善患者的临床症状,稳定下颌颌位,为正畸的诊断、治疗计划制订以及疗效的稳定性提供可靠保证。目的：探讨RW-splint治疗错(?)畸形伴TMD患者后其临床症状、髁突位置、关节盘位置、髁突骨质和咬合关系的改变,为RW-splint治疗TMD提供理论依据。方法：1.研究对象：选择20102012年在广东省口腔医院正畸科就诊的TMD患者13例,男2例,女11例。年龄14-22岁,平均年龄19.5岁。纳入标准：(1)符合TMD研究用诊断标准(RDC/TMD);(2)锥形束CT检查有关节间隙的改变或(和)髁突表面骨质改变；(3)牙列能满足RW-splint的固位要求；(4)患者有治疗要求且能配合治疗。排除标准：(1)后牙缺失超过2颗；(2)急性期颞下颌关节疼痛患者或关节炎患者；(3)张口困难,开口度小于3cm；(4)有外伤史或颞下颌关节手术史；(5)有全身免疫系统疾病或代谢性疾病患者；(6)有精神或心理问题患者。2.研究内容2.1采用Fricton颞下颌关节紊乱指数法,对患者采用RW-splint治疗前后临床症状的改善进行评估。Fricton颞下颌关节紊乱指数包含颞下颌关节功能障碍指数(dysfunction index DI)和肌肉压痛指数(palpation index PI), DI和PI的平均分为Fricton颞下颌关节紊乱指数(craniomandibular index CMI)。2.2头颅侧位片测量分析所有患者治疗前后均拍摄头颅侧位片,用Winceph7.0软件对患者∠ANB、∠SN-MP、S-G0/N-Me、前牙覆(?)、覆盖进行测量,观察患者颌位的变化。2.3第一磨牙和尖牙关系的测量在(?)架上测量患者治疗前最大牙尖交错位(maximum intercuspid MI)和治疗后正中关系位(centric relation CR)上左右侧第一恒磨牙和尖牙矢状向的位置关系变化。2.4.锥形束CT测量颞下颌关节间隙采用NewTom锥形束CT (cone beam computed tomography CBCT)分别对13例患者治疗前后进行双侧颞下颌关节扫描,使用NNT软件对图像进行重建,分别在平行于髁突长轴和垂直于髁突长轴的层面测量患者治疗前后左右侧颞下颌关节前、上、后、内、外侧间隙。通过计算P/A的自然对数(P代表后间隙,A代表前间隙)对髁突在关节窝中的位置进行判断,-0.25<InP/A<+0.25表示髁突处于正中位；InP/A<-0.25表示髁突后移位；InP/A>+0.25表示髁突前移位。2.5关节盘-髁突角度测量使用1.5T超导型磁共振机(通用公司,美国)对13例患者治疗前后在最大牙尖交错位和大开口位进行双侧颞下颌关节区核磁共振成像(magnetic resonance imaging MRI)。闭口位选择轴位、冠状位T1加权像(T1-weighted imaging T1WI)、斜矢状位T1WI、斜矢状位T2加权像(T2-weighted imaging T2WI)、斜矢状位质子密度加权像(proton density weighted imaging PDWI);开口位选择轴位,斜冠状位T2WI、斜矢状位T1WI、斜矢状位T2WI,自旋回波(sequence SE)序列。采用Trace标准即盘分界角法进行关节盘-髁突角度测量。盘分界角法：在闭口斜矢状位T1加权像上,关节盘后带和双板区之间有明显的分界线(盘分界线),关节盘后带位于髁状突顶部,盘分界线与髁突12点位垂线形成的夹角(盘分界角)在前后10°之内,定义为正常盘突关系,向前超过盘分界角100定义为关节盘前移位；向后超过盘分界角10°定义为关节盘后移位。借助MRI测量患者闭口斜矢状位关节盘和髁突之间的角度和关节盘的长度,评估关节盘移位程度和形态变化。2.6MCD记录通过(?)架转移,用MCD描记纸对患者髁突位置进行记录。结果1. Fricton颞下颌关节紊乱指数法显示：与治疗前相比,13例患者治疗后下颌运动分(mandibular movement MM)、关节杂音分(joint noise JN)、功能障碍指数(dysfunction index DI)、肌肉压痛指数(palpation index PI)、颞下颌关节指数(craniomandibular index CMI)均减小,差异有统计学意义(P<0.05)；关节压诊分(joint palpation JP)减小,差异无统计学意义(P>0.05)。经过RW-splint治疗,患者的临床症状明显改善,关节疼痛明显缓解甚至消失,开口受限缓解,弹响症状减轻。2.头颅侧位片测量结果显示：13例患者∠ANB、∠SN-MP增大,S-G0/N-Me减小,前牙覆(?)减小,覆盖加大,下颌发生了顺时针旋转。3.第一磨牙和尖牙关系的测量结果显示：13例患者治疗后左右侧第一磨牙分别较治疗前远中移动1.923±0.757mm,2.046±1.413mm;左右侧尖牙较治疗前远中移动1.994±1.015mm,2.122±1.243mm。4. CBCT测量关节间隙结果：2例患者治疗前颞下颌关节明显前移位,治疗前后关节间隙改变大,治疗前后各间隙进行配对t检验统计学分析时予以剔除,11例患者治疗后左右侧颞下颌关节前、上、后、内、外侧间隙均有所增大。其中,左侧外间隙增宽,治疗前后测量值差异有统计学意义(P<0.05),上、前、后、内侧间隙增宽,差异无统计学意义(P>0.05)。右侧颞下颌关节后间隙、内侧间隙增宽,差异有统计学意义(P<0.05),上、前、内、外侧间隙增宽,差异无统计学意义(P>0.05)；对13例患者髁突在关节窝中的位置进行描述性统计分析得出,治疗前髁突前移位率19.2%,中位率30.8%,后移位率50%；治疗后髁突前移位率15.4%,中位率50%,后移位率34.6%。提示与治疗前相比,治疗后髁突中位率增加。5.盘突角度结果：3例患者MRI开口位拍摄过程中,因为头位移动,导致影像模糊,因此在测量中剔除。与治疗前相比,10例患者治疗后左侧盘突角度由23.662±11.740°减小至20.378±14.6880；右侧盘突角度由19.528±7.983°增至21.272±12.653°。两侧关节盘治疗前后变化差异无统计学意义。对10例患者关节盘移位程度进行描述性统计分析,结果显示：治疗前轻度盘前移位率75%,中度盘前移位率25%；治疗后轻度盘前移位率50%,中度盘前移位率25%,另有25%恢复正常关节盘-髁突位置关系。6.关节盘长度测量结果显示：与治疗前相比,10例患者治疗后左侧关节盘长度由10.01±2.03mm减小至9.26±2.04mm；右侧9.00±1.75mm增大至9.45±1.67mm。治疗前后关节盘长度变化差异无统计学意义。7.MCD记录结果显示：治疗前13名患者均存在CR-MI位的不调。描述性统计分析结果显示：治疗前髁突水平向左移位率为40%,向右移位率为21.5%。左侧髁突垂直向下移位率为76.9%,矢状向后移位率为53.8%；右侧髁突垂直向下移位率为69.2%,矢状向后移位率为38.5%。提示大部分患者髁突处于后下位,并存在水平向左的移位。结论l.RW-splint治疗能改善TMD患者的临床症状。临床症状改善效果依次是：疼痛>下颌运动>弹响。治疗关节疼痛效果快而明显；能有效改善下颌运动；减轻关节弹响。对于关节绞锁,关节盘移位严重者,弹响改善效果不显著。2.RW-splint治疗能改变髁突在关节窝中的位置,有使前后向移位的髁突恢复至中位的趋势。3.RW-splint治疗能改善盘突关系,轻度盘前移位的患者经过治疗有25%恢复正常关节盘-髁突位置关系。4.RW-splint能对下颌进行重新定位,显示患者真实的错(?)畸形,对正畸的诊断、设计和治疗计划的制订有辅助性作用。