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背景：
膝关节置换术经过约四十年的发展在基础研究、假体设计、生物力学以及手术技术等发面均取得了卓越的成就。目前膝关节置换已成为治疗膝关节严重疾患、解除膝关节疼痛、重建膝关节功能的主要手段[1],其中以膝关节骨性关节炎最为多见。
然而膝关节置换手术是一种创伤巨大疼痛剧烈的手术，具统计置换后有30%～60%的患者伴有中度及重度疼痛，而且置换后的疼痛对患者的满意度和置换后关节功能的康复以及置换后并发症的增加都有直接的影响[2]，不完善的术后镇痛非常不利于患者术后功能恢复，延长患者住院时间，增加术后并发症的发生包括心血管意外，呼吸功能不全，尿潴留，肠道麻痹，深静脉血栓形成等风险[3]。
近年来我国每年实施髋、膝关节置换术近40万台，且正以25%~30%的速度逐年递增[4]，在美国每年约有70万的患者接受膝关节置换手术，据估计到2035年这一数字将增加到350万每年[5]，因此当今以及未来缓解中老年人这一庞大群体膝关节置换术后疼痛是我们临床工作者必须面对的挑战。
美国疼痛学会主席JamesCampbell将疼痛列为除脉搏、呼吸、体温、血压以外的“第五大生命体征”，认为疼痛是手术患者最原始的恐惧之一[6]，良好的镇痛可提高患者术后舒适度，增加康复信心，加速康复进程[7-8]。
前快速康复理念在髋膝关节置换手术中迅速推广，其宗旨也是要求减轻患者疼痛加速患者快速康复，在此理念的指导下股神经阻滞膝关节置换术后镇痛因其对全身影响小镇痛效果确切非常符合快速康复的理念[9]。因此有必要在股神经阻滞镇痛的基础上充分探索与创新，进一步提高股神经阻滞膝关节术后镇痛的效果，从而膝关节置换术后患者的疼痛促进患者快速康复。
目的：
比较股神经旁置管间断大容量注药与连续浸润行膝关节置换术后镇痛的临床效果。
方法：
选取2017年9月至2018年8月在河南省骨科医院行膝关节置换手术病人50例，实验采用随机单盲的对照形式，患者入院后采用随机数表法分为两组，实验组(Ⅰ组，n=25)、对照组(C组，n=25)，实验组应用股神经旁置管间断的大容量注药阻滞(intermittent femoral never bolus,IFNB)行膝关节置管术后镇痛，对照组采用股神经旁置管连续浸润法(continuous femoral never infusion,CFNI)股神经阻滞术后镇痛。分别比较2组患者术前、术毕、手术后4h、8h、12h、24h、36h各时间点的静息/活动(膝关节被动屈膝45度)状态下视觉模拟疼痛VAS评分(Visual Analogue Scale)，患者能够耐受的最大主/被动屈膝角度，股四头肌肌力；术后镇痛药物追加量；同时连续监测两组患者手术前24h(T0)、术中30min(T1)、手术结束时(T2)、术后8h(T3)、24h(T4)血浆中皮质醇、肾上腺素、多巴胺水平；手术后患者整体自我舒适度评价；患者术后纽约特种外科医院HSS评分(hospital for special surgery knee score)。
结果：
1两组患者在性别、年龄、身高、体重、BMI指数、关节炎分型、ASA分级均无统计学差异(P＞0.05)。
2术中一般情况的比较：两组患者术中输液量，出血量，手术时间，术中用药量无统计学差异(P＞0.05),两组患者的罗哌卡因使用量均为525mg，术后补救镇痛药氟比洛芬酯用量实验组0.09(0.05~0.18)g少于对照组0.25(0.2～0.3)g(P＜0.01)，地佐辛用量实验组5(5～12.5)mg少于对照组10(5～15)mg(P＜0.01)。
3静息状态下VAS评分比较：两组患者静息状态下各时间点VAS评分均无统计学差异(P＞0.05)。
4两组患者活动状态VAS评分比较：术毕、术后4h两组患者活动状态下VAS评分无差(P＞0.05)；在手术后8h、12h、24h、36h的评分分别是实验组3.4±0.4、4.6±0.6、2.8±0.3、2.6±0.5，对照组4.7±0.6、5.8±0.7、3.4±0.5、3.8±0.6，实验组低于对照组，差异具有统计学差异(P＜0.01)。
5股四头肌肌力比较：两组患者在术前、术毕、术后4h、8h、12h、24h、36h各时间点股四头肌肌力无统计学差异(P＞0.05)。
6主动最大屈膝角度比较：术前，术毕、术后4h两组无统计学差异(P＞0.05)；术后8h实验组(50.7?7.3)度大于对照组(44.9±6.4)度(P＜0.05)；术后12h、24h、36h实验组分别是(63.8±6.7)度、(65.5±4.9)度、(66.4±4.1)度大于对照组12h(48.8±7.4)度、24h(47.2±8.6)度、36h(48.5±11.1)，差异具有统计学差异(P<0.01)。
7两组患者被动最大屈膝角度比较：术毕、术后4h两组无统计学差异(P＞0.05)；术后8h、12h、24h实验组分别是(82.7±11.7)度、(72.0±10.3)度、(97.8±12.2)度大于对照组(73.9±10.5)度、(64.6±9.3)度、(86.9±13.8)度(P＜0.05)，术后36h实验组(102.8±9.5)度大于对照组(92.0±10.5)度,差异具有统计学差异(P＜0.01)。
8术后不良反应的比较：手术后并发症实验组2例患者出现恶心呕吐一例患者出现头晕；对照组2例患者出现恶心呕吐，两组患者未出现尿潴留，瘙痒，便秘等反应，差异无统计学意义(P＞0.05)。
9患者自我舒适度评分：实验组评分(76.3±8.1)分高于对照组(71.3±6.3)分，差异具有统计学意义(P＜0.05)。
10两组患者手术后HSS评分：术后1、3、6月患者HSS评分，IFNB组分别是(68.5±11.3)分，(82.1±8.9)分，(86.2±6.9)分，CFNI组分别是(63.5±9.7)分，(77.6±6.5)分，(88.0±5.1)分，差异无统计学意义(P＞0.05)。
11血浆中肾上腺素、多巴胺、皮质醇、的浓度在术前24h(T0)、术中30min(T1)、手术结束时(T2)无统计学差异(P＞0.05)；术后8h(T3)、术后24h(T4)时实验组组低于对照组(P＜0.05，P＜0.01)，差异具有统计学意义。
结论：
股神经旁置管间断大容量注药法股神经阻滞在膝关节置换术后镇痛相比较连续浸润股神经阻滞镇痛
1对于术后患者活动状态下镇痛效果更好，利于减轻患者功能锻炼时的疼痛。
2手术后患者能耐受较大的屈膝角度，更利于患者术后功能锻炼。
3患者整体舒适度更高，患者就医体验更好。
4患者的应激因子水平更低，利于减轻患者术后的炎症反应，利于患者快速康复。
膝关节置换术经过约四十年的发展在基础研究、假体设计、生物力学以及手术技术等发面均取得了卓越的成就。目前膝关节置换已成为治疗膝关节严重疾患、解除膝关节疼痛、重建膝关节功能的主要手段[1],其中以膝关节骨性关节炎最为多见。
然而膝关节置换手术是一种创伤巨大疼痛剧烈的手术，具统计置换后有30%～60%的患者伴有中度及重度疼痛，而且置换后的疼痛对患者的满意度和置换后关节功能的康复以及置换后并发症的增加都有直接的影响[2]，不完善的术后镇痛非常不利于患者术后功能恢复，延长患者住院时间，增加术后并发症的发生包括心血管意外，呼吸功能不全，尿潴留，肠道麻痹，深静脉血栓形成等风险[3]。
近年来我国每年实施髋、膝关节置换术近40万台，且正以25%~30%的速度逐年递增[4]，在美国每年约有70万的患者接受膝关节置换手术，据估计到2035年这一数字将增加到350万每年[5]，因此当今以及未来缓解中老年人这一庞大群体膝关节置换术后疼痛是我们临床工作者必须面对的挑战。
美国疼痛学会主席JamesCampbell将疼痛列为除脉搏、呼吸、体温、血压以外的“第五大生命体征”，认为疼痛是手术患者最原始的恐惧之一[6]，良好的镇痛可提高患者术后舒适度，增加康复信心，加速康复进程[7-8]。
前快速康复理念在髋膝关节置换手术中迅速推广，其宗旨也是要求减轻患者疼痛加速患者快速康复，在此理念的指导下股神经阻滞膝关节置换术后镇痛因其对全身影响小镇痛效果确切非常符合快速康复的理念[9]。因此有必要在股神经阻滞镇痛的基础上充分探索与创新，进一步提高股神经阻滞膝关节术后镇痛的效果，从而膝关节置换术后患者的疼痛促进患者快速康复。
目的：
比较股神经旁置管间断大容量注药与连续浸润行膝关节置换术后镇痛的临床效果。
方法：
选取2017年9月至2018年8月在河南省骨科医院行膝关节置换手术病人50例，实验采用随机单盲的对照形式，患者入院后采用随机数表法分为两组，实验组(Ⅰ组，n=25)、对照组(C组，n=25)，实验组应用股神经旁置管间断的大容量注药阻滞(intermittent femoral never bolus,IFNB)行膝关节置管术后镇痛，对照组采用股神经旁置管连续浸润法(continuous femoral never infusion,CFNI)股神经阻滞术后镇痛。分别比较2组患者术前、术毕、手术后4h、8h、12h、24h、36h各时间点的静息/活动(膝关节被动屈膝45度)状态下视觉模拟疼痛VAS评分(Visual Analogue Scale)，患者能够耐受的最大主/被动屈膝角度，股四头肌肌力；术后镇痛药物追加量；同时连续监测两组患者手术前24h(T0)、术中30min(T1)、手术结束时(T2)、术后8h(T3)、24h(T4)血浆中皮质醇、肾上腺素、多巴胺水平；手术后患者整体自我舒适度评价；患者术后纽约特种外科医院HSS评分(hospital for special surgery knee score)。
结果：
1两组患者在性别、年龄、身高、体重、BMI指数、关节炎分型、ASA分级均无统计学差异(P＞0.05)。
2术中一般情况的比较：两组患者术中输液量，出血量，手术时间，术中用药量无统计学差异(P＞0.05),两组患者的罗哌卡因使用量均为525mg，术后补救镇痛药氟比洛芬酯用量实验组0.09(0.05~0.18)g少于对照组0.25(0.2～0.3)g(P＜0.01)，地佐辛用量实验组5(5～12.5)mg少于对照组10(5～15)mg(P＜0.01)。
3静息状态下VAS评分比较：两组患者静息状态下各时间点VAS评分均无统计学差异(P＞0.05)。
4两组患者活动状态VAS评分比较：术毕、术后4h两组患者活动状态下VAS评分无差(P＞0.05)；在手术后8h、12h、24h、36h的评分分别是实验组3.4±0.4、4.6±0.6、2.8±0.3、2.6±0.5，对照组4.7±0.6、5.8±0.7、3.4±0.5、3.8±0.6，实验组低于对照组，差异具有统计学差异(P＜0.01)。
5股四头肌肌力比较：两组患者在术前、术毕、术后4h、8h、12h、24h、36h各时间点股四头肌肌力无统计学差异(P＞0.05)。
6主动最大屈膝角度比较：术前，术毕、术后4h两组无统计学差异(P＞0.05)；术后8h实验组(50.7?7.3)度大于对照组(44.9±6.4)度(P＜0.05)；术后12h、24h、36h实验组分别是(63.8±6.7)度、(65.5±4.9)度、(66.4±4.1)度大于对照组12h(48.8±7.4)度、24h(47.2±8.6)度、36h(48.5±11.1)，差异具有统计学差异(P<0.01)。
7两组患者被动最大屈膝角度比较：术毕、术后4h两组无统计学差异(P＞0.05)；术后8h、12h、24h实验组分别是(82.7±11.7)度、(72.0±10.3)度、(97.8±12.2)度大于对照组(73.9±10.5)度、(64.6±9.3)度、(86.9±13.8)度(P＜0.05)，术后36h实验组(102.8±9.5)度大于对照组(92.0±10.5)度,差异具有统计学差异(P＜0.01)。
8术后不良反应的比较：手术后并发症实验组2例患者出现恶心呕吐一例患者出现头晕；对照组2例患者出现恶心呕吐，两组患者未出现尿潴留，瘙痒，便秘等反应，差异无统计学意义(P＞0.05)。
9患者自我舒适度评分：实验组评分(76.3±8.1)分高于对照组(71.3±6.3)分，差异具有统计学意义(P＜0.05)。
10两组患者手术后HSS评分：术后1、3、6月患者HSS评分，IFNB组分别是(68.5±11.3)分，(82.1±8.9)分，(86.2±6.9)分，CFNI组分别是(63.5±9.7)分，(77.6±6.5)分，(88.0±5.1)分，差异无统计学意义(P＞0.05)。
11血浆中肾上腺素、多巴胺、皮质醇、的浓度在术前24h(T0)、术中30min(T1)、手术结束时(T2)无统计学差异(P＞0.05)；术后8h(T3)、术后24h(T4)时实验组组低于对照组(P＜0.05，P＜0.01)，差异具有统计学意义。
结论：
股神经旁置管间断大容量注药法股神经阻滞在膝关节置换术后镇痛相比较连续浸润股神经阻滞镇痛
1对于术后患者活动状态下镇痛效果更好，利于减轻患者功能锻炼时的疼痛。
2手术后患者能耐受较大的屈膝角度，更利于患者术后功能锻炼。
3患者整体舒适度更高，患者就医体验更好。
4患者的应激因子水平更低，利于减轻患者术后的炎症反应，利于患者快速康复。