目的:本研究根据新月体比例和中医证候对狼疮性肾炎患者的基线和随访资料进行分析,以期提高对伴新月体形成的狼疮性肾炎的认识,为临床诊疗和预后判断提供参考依据。方法:选取2006年1月1日至2016年12月31日于广东省中医院肾活检确诊为狼疮性肾炎的患者202例,根据新月体比例分为C0组(无新月体)、C1组(新月体比例<25%)和C2组(新月体比例≥25%),比较三组LN患者的临床病理特点及预后生存率的差异;收集202例患者的中医四诊资料,进行中医辨证分型,分析中医证候与LN患者预后的关系。结果:①一般临床特征:女性总共172例(85.1%),男女比例1:5.7,中位年龄为27.0(22.8,37.3)岁,中位病程是9.5(2.0,54.25)个月,浮肿是最多见的首发症状(45.1%)。C1组和C2组患者的CKD分期高于C0组(P均<0.001),C2组的贫血程度更重,低蛋白血症、高血压患病率更高(P均<0.05)。三组患者的性别、年龄、病程、首发症状、高尿酸血症、糖尿病、心衰、感染、AKI、肾病综合征、甲减的患病率和过敏史无统计学差异(P>0.05)。②基线临床检查:三组的血肌酐水平、c-ANCA阳性率随新月体比例增加依次递增,eGFR、血红蛋白水平依次递减;与无新月体患者相比,C1组和C2组患者的尿潜血更重、抗dsDNA 阳性率更高,红细胞计数更低(P均<0.05)。尽管新月体比例增加表现为血红蛋白水平依次降低,新月体组的红细胞计数也更低,但是新月体组的白细胞计数、中性粒细胞计数、血小板计数均无明显下降。C2组血尿酸、CRP水平高于C0组。三组的PR3-ANCA、MPO-ANCA和抗GBM抗体的平均滴度水平均在阴性范围,三组在其他生化指标和免疫学指标上均无显著差异。③基线病理特征:本研究中无Ⅰ型和Ⅵ型LN患者,Ⅳ型LN患者最多(41.1%),C2组Ⅳ型(包括Ⅳ+Ⅴ型者)患者高达95.9%,明显高于无C1组(43.1%)和C0组(P均<0.001)。细胞性新月体主要分布于增殖型LN(Ⅲ型和Ⅳ型,包括合并V型者)患者(P=0.001),纤维性新月体多见于V型(P=0.004),细胞纤维性新月体的分布则无显著不同(P=0.078)。C1组和C2组的系膜增生、毛细血管内皮增生程度、白金耳结构形成比例均高于C0组(P均<0.05),节段/球性硬化肾小球比例和各类免疫荧光程度在三组间无显著不同。病理评分AI、CI从C0组到C2组依次升高(P均<0.05),C2组TIL评分和TIL等级高于其他两组(P均<0.05)。④中医证候:热毒炽盛证较少见(12例,5.9%),其他四型相当,所有患者均兼有血瘀证,兼有湿浊证(73.3%)多于兼有湿热证(26.7%)的患者。三组在中医证型本证和兼证的分布差异无统计学意义。⑤治疗情况:共有199例患者接受糖皮质激素治疗,3例无激素治疗,均为无新月体LN患者。接受甲强龙冲击治疗107例,其中C2组38例79.2%)、C1组36例(55.4%)均高于C0组(37.1%)(P均<0.05)。接受额外的免疫抑制治疗185例,环磷酰胺脉冲治疗方案的患者最多(61.4%),其次为麦考酚钠酯(23.3%);C2组环磷酰胺脉冲治疗占 81.5%,高于 C1 组(58.5%,P=0.002)和 C0 组(50.6%,P<0.001);C2 组麦考酚钠酯治疗较C1组少(10.4%和32.3%,P=0.006),与C0组无差别。有149例患者接受了羟氯喹的常规治疗。所有患者住院期间给予中药汤剂的辨证治疗,182例患者给予了另外的中成药治疗。C2组使用益肾泄浊类中成药的比例最高,C1组次之,C0组最少(分别为 35.4%、18.5%、5.6%,P均<0.05)。⑥新月体形成的相关因素:Spearman相关性分析显示,新月体比例与血肌酐、CKD分期、血尿酸、贫血程度、CRP、抗dsDNA抗体、c-ANCA、p-ANCA、尿潜血、节段硬化肾小球比例、系膜增生程度、白金耳结构形成、AI、CI、TIL评分和等级、首发症状、高血压史、感染史、接受甲强龙冲击和环磷酰胺脉冲治疗、服用益肾泄浊类中成药等因素呈正相关关系,与eGFR、红细胞计数、HDL-C、抗Sm抗体、使用环孢素治疗成负相关关系。其中,新月体比例与AI呈强相关关系(|rs|≥0.6),与CKD分期、系膜增生程度、CI、TIL评分呈中等相关关系(0.4≤|rs|<0.6)。⑦预后:中位随访时间65.5(43.0,89.0)个月,发生终点事件38例(18.8%),C2组终点事件发生率最高(35.4%),C1组次之(20.0%),C0组最低(9.0%)(P均<0.05)。Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示,三组的肾脏累积存活率有显著差异(Log-rank检验χ2=14.968,P=0.001),C1组、C2组的肾脏累积存活率均低于C0组(P=0.040、P<0.001),C1组与C2组比较无统计学差异(P=0.079)。脾肾阳虚证LN患者的肾脏存活率低于脾肾气虚证(Log-rank检验x2=23.792,P<0.001)、气阴两虚证(Log-rank 检验 x2=20.506,P<0.001)和肝肾阴虚证(Log-rank检验 x2=5.895,P=0.015)患者,与热毒炽盛证患者相比无显著差异。热毒炽盛证LN患者的肾脏存活率低于脾肾气虚证(Log-rank检验x2=4.983,P=0.026)、气阴两虚证(Log-rank检验x2=4.302,P=0.038)患者,与肝肾阴虚证患者无统计学差异。脾肾气虚证、气阴两虚证、肝肾阴虚证以及不同兼证的LN患者之间肾脏存活率无明显差异。⑧不良预后的危险因素:单因素Cox回归分析结果显示,男性、血肌酐、eGFR、CKD分期、血尿酸、红细胞计数、血红蛋白、尿蛋白定量、新月体比例、节段/球性肾小球硬化比例、AI、CI、TIL等级、高血压、心衰、感染、AKI、肾病综合征、脾肾阳虚证、热毒炽盛证是影响LN患者肾脏预后的危险因素。多因素Cox回归分析提示,男性(HR=4.351,P=0.036)、血肌酐(HR=1.005,P<0.001)、高血压(HR=5.531,P<0.001)、感染(HR=7.127,P=0.003)是LN患者肾脏预后不良的独立危险因素。而经多因素校正后,新月体比例、中医证型并非肾脏预后不良的独立危险因素(P>0.05)。结论:CLN患者的基线肾功能差,临床表现和肾脏损伤重,终点事件发生率高,肾脏累计存活率低,中医证候为脾肾阳虚证和热毒炽盛证LN患者的肾脏预后较差,男性、肌酐、高血压、感染是LN不良预后的独立危险因素,经多因素校正后新月体、中医证型并非肾脏预后不良的独立危险因素。不同新月体比例的LN患者的长期预后相当,但目前有不同的争议,需要更进一步的研究来求证新月体比例与LN长期预后的关系。