目的:心脏再同步化治疗-埋藏式心脏复律除颤器(CRT-D)是治疗心力衰竭的有效治疗方法,而心力衰竭患者是心脏性猝死(SCD)的高危人群,因此对植入CRT-D患者的管理至关重要。本研究中规律随访了心力衰竭患者CRT-D的ICD放电治疗的情况,分析不同病因的患者发生心律失常及ICD放电治疗的情况,明确恰当放电和不恰当放电的原因,研究ICD放电治疗的预测因素,采用四种序贯治疗的方法对ICD放电治疗进行管理,探讨不同原因放电的管理措施和效果。方法:连续收集我科2009年1月-2015年4月符合CRT-D植入指征患者的相关信息,包括临床资料、手术资料及术后的参数资料。将患者分为缺血性心肌病组和非缺血性心肌病组。将至少有1次事件引起ICD放电的患者归为CRT-D放电组,其余患者则归于CRT-D无放电组。恰当放电定义为血流动力学不稳定的室性心律失常引起的ICD放电。不恰当放电包括不必要性放电、不适当性放电和误放电,不必要性放电定义为血流动力学可耐受的非持续性室速和血流动力学可耐受且对ATP敏感的室速引起的ICD放电,不适当性放电定义为室上性心动过速、心房颤动、心房扑动、房性心动过速和窦性心动过速等非室性心律失常引起的ICD放电,误放电定义为频发室性早搏、T-波过感知、心房远场感知、肌电干扰、R-波双重计数、电极故障、绝缘层破损、电磁干扰和无诱因性电击等原因引起的ICD放电。所有患者术后1个月、3个月及以后每隔6个月于我院常规进行临床评估和器械随访一次。临床评估:每次均重点询问患者是否有晕厥及晕厥前兆,心衰及合并疾病的诊治情况,复查心电图和超声心动图,同时调整药物治疗,逐渐增加滴定心衰药物的用量,调整基础病的药物治疗,并教育患者自行管理。器械随访:器械检查记录每次的心电事件、参数调整情况。在随访过程中若发生电击事件随时就医。ICD诊断心律失常并进行治疗,则从以下四个方面进行序贯治疗:(1)药物调整:药物治疗不仅包括治疗心律失常还包括心衰、基础病的强化治疗。(2)器械程控:评估已发生的心律失常的识别和治疗情况,根据发病情况制定和调整ICD诊断及治疗方案,包括提高心律失常的检测频率、延长检测间期计数(NID)、加强室上速的鉴别(SVT discrimination)及加强ATP治疗等参数的调整。(3)血运重建:缺血性心肌病需要评价缺血情况,必要时进行血运重建(PCI或CABG);(4)射频消融:室速持续不缓解进行射频消融。分析缺血性心肌病组与非缺血性心肌病组两组患者发生心律失常的情况及ICD放电治疗的情况,比较CRT-D放电组与CRT-D无放电组两组患者的基线资料,探讨CRT-D患者ICD放电的相关预测因素。结果:共42例患者纳入研究,缺血性心肌病12例,其中ICD一级预防8例,ICD二级预防4例;非缺血性心肌病30例,其中ICD一级预防19例,ICD二级预防11例。平均随访30.6+20.1月,死亡8例,心脏移植1例。随访期间CRT-D放电21例(50%),其中恰当放电15例,不恰当放电6例。1.CRT-D术后室性心律失常发生情况以及CRT-D诊断和治疗情况及比较缺血性心肌病组患者12例,术后发生室性心律失常患者7例(58%)。该7例患者包括术前发生过室性心律失常的患者4例(57%)和术前未发生室性心律失常的患者3例(43%)。该7例患者发生的室性心律失常累计共90次,其中ICD未识别2次,ICD正确识别和治疗88次;失败治疗1次,成功治疗87次;ATP成功治疗61次(70%),放电成功治疗26次(30%),均为恰当放电;放电发生于5例患者(42%)。非缺血性心肌病组患者30例,术后发生室性心律失常事件患者11例(37%)。该11例患者包括术前发生过室性心律失常的患者8例(73%)和术前未发生室性心律失常的患者3例(27%)。该11例患者发生的室性心律失常累计共99次,其中ICD未识别4次,ICD正确识别和治疗95次;均成功治疗;其中ATP治疗52次(55%),放电治疗43次(45%),均为恰当放电;放电发生于10例患者(33%)。随访时间(38.1+24.0月对27.5+17.8月,P>0.05,P=0.125)没有差别的情况下,两组术后室性心律失常的发生率(58%对37%,P>0.05,P=0.200)和CRT-D恰当放电的发生率(42%对33%,P>0.05,P=0.879)上无显著差异;两组ATP治疗室性心律失常的成功率(69%对55%,P<0.05,P=0.033)上有显著差异,即缺血性心肌病发生的室性心律失常更易被ATP终止,而非缺血性心肌病发生的室性心律失常最终需要ICD放电。2.CRT-D治疗的非室性心律失常发生情况以及CRT-D治疗情况缺血性心肌病组患者12例,发生引起CRT-D治疗的非室性心律失常患者3例。引起CRT-D治疗的非室性心律失常累计共18次,其中ATP治疗9次,放电治疗9次;均为不适当放电,原因AF7次(78%),SVT2次(22%);放电发生于3例患者(25%)。非缺血性心肌病组患者30例,发生引起CRT-D治疗的非室性心律失常患者5例。引起CRT-D治疗的非室性心律失常累计共23次,其中ATP治疗14次,放电治疗9次;均为不适当性放电,原因AF8次(89%),ST1次(11%);放电发生于3例患者(10%)。随访时间(38.1+24.0月对27.5+17.8月,P>0.05,P=0.125)没有差别,两组CRT-D不恰当放电的发生率(25%对10%,P>0.05,P=0.443)上无显著差异。3.CRT-D放电与死亡率CRT-D放电组,死亡9例(43%);CRT-D无放电,死亡0例(0%)。随访时间(35.4+22.0月对25.7+17.1月,P=0.12)没有差别,CRT-D放电组与CRT-D无放电组的死亡率(43%对0%,P<0.05,P=0.001)上有显著差异,即CRT-D放电组的死亡率明显高于CRT-D无放电组。缺血性心肌病CRT-D放电患者8例,死亡2例(25%);非缺血性心肌病CRT-D放电患者13例,死亡7例(54%)。随访时间(38.1+24.0月对27.5+17.8月,P>0.05,P=0.125)没有差别,缺血性心肌病CRT-D放电患者与非缺血性心肌病CRT-D放电患者的死亡率(25%对54%,P>0.05,P=0.367)上无显著差异。CRT-D恰当放电组,死亡8例(53%);CRT-D不恰当放电组,死亡1例(17%)。两组在随访时间(30.9+20.6月对46.7+23.1月,P>0.05,P=0.182)没有差别的情况下,CRT-D恰当放电患者与CRT-D不恰当放电患者的死亡率(53%对17%,P>0.05,P=0.178)无显著差异。4.CRT-D放电的预测因素随访时间(35.4+22.0月对25.7+17.1月,P>0.05,P=0.12)没有差别,CRT-D放电组与CRT-D无放电组房颤(62%对19%,P<0.05,P=0.005)、室性心律失常病史(57%对14%,P<0.050,P=0.004)及心衰病程(7.5+7.1年对4.0+3.8,P<0.050,P=0.048)上有显著性差异,余基线参数无明显差异。再将两组中房颤、室性心律失常病史及心衰病程进行多因素二元Logistic回归分析,房颤(OR值为6.156,95%CL为1.233-30.738,P=0.027)及室性心律失常病史(OR值为7.019,95%CL为1.164-42.319,P=0.034)上有显著性差异;而心衰病程(OR值1.178,95%CI为0.968-1.433,P=1.433)无显著差异。即术前房颤、室性心律失常病史是CRT-D放电的独立预测因素。CRT-D恰当放电组与CRT-D不恰当放组术前房颤(60%对67%,P>0.05,P=0.428)及室性心律失常病史(67%对33%,P>0.05,P=0.331)上无显著差异。5.CRT-D恰当放电的管理及效果缺血性心肌病组有5例患者CRT-D恰当放电,其中3例患者(60%)经药物调整后未再放电,1例患者(20%)行血运重建(PCI)后未再放电,另1例患者(20%)最终死于SCD。非缺血性心肌病组有10例患者CRT-D恰当放电,其中7例患者(70%)经药物调整后未再放电,2例患者经器械参数调整后1例(10%)未放电,1例(10%)放电减少,1例患者经射频消融后未再放电(10%)。6.CRT-D不恰当放电的管理及效果缺血性心肌病组有3例患者CRT-D不恰当放电,经器械参数和药物联合调整,并且对其中1例患者行血运重建(PCI)后,3例患者(100%)未再放电。非缺血性心肌病组有3例患者CRT-D不恰当放电,3例患者(100%)经药物调整后未再放电。结论:1.对有CRT治疗适应症的心力衰竭患者,无论是何种病因还是何种ICD预防指征,建议首选CRT-D而不是CRT-P。2.CRT-D放电事件会引起死亡率的升高,无论是恰当放电还是不恰当放电,因此CRT-D放电管理是必要的。3.术前房颤及室性心律失常病史是CRT-D放电的预测因素,因此对于此类高危患者需尽早予以干预。4.对不恰当放电的管理,不仅要重视器械管理,也要充分加强药物管理。5.药物调整,器械参数调整,血运重建及射频消融的四步序贯治疗对减少CRT-D的放电尤其重要。