论文部分内容阅读
目的：冠心病（Coronary heart disease CHD）在全世界范围内已成为威胁人类生命的首要致死性疾病，1977年9月Gruentzig医生首先在临床上应用了经皮腔内冠状动脉成形术（Percutaneous transluminal coronary angioplasty PTCA）治疗获得成功，冠心病进入了介入治疗的新时代。随着介入性心脏病学的迅速发展，经皮腔内冠状动脉成形术已成为治疗冠心病的主要措施之一。但术后再狭窄的发生降低了PTCA的长期疗效。冠脉内支架植入减少了再狭窄的发生率，但并没有消除再狭窄。近年来，临床与实验研究表明,支架术后血管内皮细胞过度增生和平滑肌细胞移行是支架术后再狭窄的主要原因。而介入治疗对血管的损伤及随之而来的血小板激活、聚集和生长因子的释放，在支架术后再狭窄中起重要的作用。本研究通过随访观察98例冠心病患者一年内再狭窄的发生率,探讨经皮冠状动脉介入治疗（（Percutaneous coronary intervention PCI）前后血管性血友病因子（vWF）、血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受体（CD41）、血管内皮生长因子（VEGF）水平与术后再狭窄的关系。材料与方法：病例源于2000年10月～2002年10月，我院98例左主干、左前降支、回旋支和右冠脉4支血管中任何一支血管的同一病变部位既进行了PTCA又进行了冠<WP=4>脉内支架术患者。其中不稳定型心绞痛（UAP）组52例，稳定型心绞痛(SAP)组46例。40例冠状动脉造影正常患者作对照。排除完全闭塞病变，左室射血分数小于30%，左束支传导阻滞，心脏瓣膜病，近期手术或创伤，肝肾功能异常，急慢性感染，急性白血病，急性脑血管意外，肝硬化，肺动脉高压，支气管哮喘，vWF德氏病。对入选者详细记录年龄、性别、高血压病、糖尿病、心肌梗死、血胆固醇和甘油三脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、吸烟等病史。在观察过程中患者继续应用硝酸盐制剂、血管紧张素抑制剂、β受体阻滞剂，术前3天常规服用肠溶阿斯匹林300mg日一次、噻氯匹定250mg日二次。入选者分别于PCI术前、术后30 min 、4h、12h、24h、48h、72h、7d和随访期取外周血，在2小时内分离出血清和血浆，编码血浆标本。流式细胞仪测定项目在2小时内测定，其余在-80°条件下保存，分批检测。40例冠状动脉造影正常者取造影前和造影后30 min 、4h、12h、24h、48h、72h、7d血样。采用酶联免疫吸附双抗夹心法测定vWF、VEGF，流式细胞仪在2小时内测定血小板活性，以Cell Quest软件进行分析。术后连续三天测定心肌酶CK、CK-MB，一周内每天进行心电图检查。术后常规应用低分子肝素皮下注射三天，阿司匹林150mg口服一周，噻氯匹定250mg日二次，维持1个月。术后6-8个月或有心肌缺血复发证据时复查冠状动脉造影（Coronary angiography CAG），CAG复查率为75.5%(74/98)。<WP=5>再狭窄判定标准 3-12个月内出现以下情况两者之一：心肌缺血复发 出现介入相关血管供血部位心肌梗死，心绞痛复发，伴有介入相关血管供血部位心电图至少相邻两个导联缺血型可逆性ST段抬高或压低≥1mm；复查CAG管腔内径丢失超过即刻内径的50%。用SPSS10.0软件包对数据进行处理。通过多因素Logistic回归分析对主要影响因素进行预测，并采用Hosmer-Lemeshow估计模型拟合优度对数据进一步验证。以P＜0.05为差异具有显著意义。结果：（1）有无再狭窄组和对照组患者一般临床情况和介入相关参数比较，除糖尿病、心肌梗死外，均无统计学差异。（2）UAP组术前vWF、CD41水平显著高于SAP组（p<0.05），VEGF水平在两组间比较无统计学意义；VEGF水平随冠状动脉狭窄程度增加有显著性升高（p<0.05），而vWF、CD41水平随冠状动脉狭窄程度增加无明显变化。对照组患者vWF、CD41、VEGF水平在造影前后无显著性变化。（3）随访结果显示，再狭窄发生率20.4%(20/98), 其中有临床心肌缺血复发表现者80%(16/20), 20例发生再狭窄患者，PCI术前、术后峰值vWF、CD41水平均明显高于无再狭窄患者。血清VEGF峰值水平也有相同变化趋势（均p<0.05）。但PCI术后随访期vWF、CD41、VEGF水平两组间均无统计学差异。（4）再狭窄在vWF、CD41、VEGF峰值水平低、中、高三组的发生率表现出明显的增高趋势（均p<0.05）。（5）单变量预测分析时高血压，糖尿病，TC、LDL-C，vWF 术前、术后峰值和VEGF术后峰值，支架长度等，均是PCI术后再狭窄的预测因素。经<WP=6>多变量Logistic回归分析，仅术后vWF峰值(RR=3.892，CI=3.113-5.665,P=0.002)、VEGF峰值(RR=2.763,CI=1.897-4.229, P=0.001)和支架长度(RR=1.295, CI=1.112-1.867, p=0.024)是PCI术后再狭窄的独立预测因素（正确分类为86%，Hosmer-Lemeshow模型拟合优度为P=0.847）。（6）vWF峰值水平与血小板CD41受体表达峰值水平呈明显正相关（r=0.781，P=0.001）。血小板CD41受体表达峰值水平与血清VEGF峰值浓度呈明显正相关（r=0.740，P=0.001）。结论：1.术前vWF、CD41 水平与冠状动脉斑块稳定性密切相关，术前VEGF水平与冠脉狭窄程度密切相关。2.随术后vWF、CD41、VEGF峰值水平的增高，再狭窄发生率明显增加，PCI术后vWF、VEGF峰值水平对再狭窄的发生具有的独立预测价值。3.PCI术后血清VEGF可能发挥双重作用,一方面促?