1993年,Sisir K.Chattopadhyay通过研究前置胎盘和胎盘植入与前次剖宫产的关系后首次提出了凶险性前置胎盘的概念,是指本次妊娠为前置胎盘且胎盘附着与疤痕处,不管植入与否。近些年,因无指证剖宫产、多次刮宫及子宫肌瘤剔除术等宫腔手术增多,凶险性前置胎盘的发生率呈现出逐年升高的趋势。由于正常子宫内膜的解剖结构的破坏和疤痕的形成,再次妊娠后易发生凶险性前置胎盘。产前如果未能给与及时明确的诊断,可能会导致产时或产后不可预见且不易控制的大出血,弥散性血管内凝血,甚至危及孕产妇和胎儿的生命健康。凶险性前置胎盘的发生具体病因不明,导致关于凶险性前置胎盘发生的危险因素各家报道的各不一样,甚至存在大量相互矛盾的结果。有研究显示凶险性前置胎盘与多次分娩,多次流产,剖宫产史,高龄,胎盘位置,子宫腔手术史和生育间隔等密切相关,甚至与居住地也存在相关性。各种关于凶险性前置胎盘的危险因素探讨的相互矛盾的结果给临床一线工作的妇产科医生带来极大困扰。因此,对于有高危因素存在的孕产妇应尽早明确诊断。临床上,产前诊断凶险性前置胎盘最常用的方法是超声和核磁共振成像技术,然而这两种检查方法有各自的局限性。近年来,探索凶险性前置胎盘的母体外周血中某些血清标记物应用于临床诊断为提高产前诊断凶险性前置胎盘的准确性带来了新的希望。既往有少许文献报道母体外周血中游离的人绒毛膜促性腺激素及甲胎蛋白等与凶险性前置胎盘的发生存在相关性,为提高该病的临床诊断提供可能。综上所述,对于危险因素的探索可以提高临床一线医生对凶险性前置胎盘的认识,对于有高危因素存在的孕产妇尽早明确诊断。因此,本研究主要分以下两部分：第一部分：通过总结分析118例凶险性前置胎盘的临床资料来探讨凶险性前置胎盘的发生率、危险因素及母儿预后和手术干预时机的选择及手术处理的原则。第二部分：探讨母体血清标记物在凶险性前置胎盘伴植入诊断中的价值,提高对于凶险性前置胎盘伴植入的产前诊断。第一部分凶险性前置胎盘的临床资料分析目的：通过总结分析118例凶险性前置胎盘的临床资料来探讨凶险性前置胎盘的发生率、危险因素及母儿预后和手术干预时机的选择及手术处理的原则。方法：选择从2013年1月1日到2015年12月31日在我院住院分娩的诊断为凶险性前置胎盘和前置胎盘的患者为研究对象,其中诊断为凶险性前置胎盘的所有产妇作为研究组,同一时期诊断为前置胎盘的产妇作为对照组。比较两组患者的临床特点、母儿危害、手术干预措施和终止妊娠时机等异同。结果：(1)凶险性前置胎盘发病率逐年呈上升趋势。凶险性前置胎盘发生率从2013年0.318%升高到2015年的0.464%,凶险性前置胎盘伴植入从2013年的0.236%升高到2015年0.294%(31/10553)。118名凶险性前置胎盘中伴植入的84人,植入率达到71.186%,282名前置胎盘有39人合并植入,植入率为13.829%,凶险性前置胎盘伴植入率是单纯型前置胎盘的4.435倍。不仅如此,不同植入类型在两组中比较也不同,凶险性前置胎盘组中的84名植入患者中有32名孕产妇合并胎盘粘连,40名合并胎盘植入,12名合并穿透性胎盘；前置胎盘组中的39名植入患者分布情况是：粘连型前置胎盘31名,植入型前置胎盘8人,无合并穿透型胎盘患者。植入类型分布有显著差异(χ2=145.621,P<0.0001)。(2)剖宫产次数是引起凶险性前置胎盘的主要危险因素。所有的118名凶险性前置胎盘患者中有2次剖宫产的有104人(104/118,88.1%),有3次及以上的剖宫产手术的14人(14/118,11.9%)；而282名前置胎盘患者中,248名(248/282,87.9%)为第一次剖宫产,2次及以上剖宫产的34人(34/282,12.1%),剖宫产次数在两组患者中分布具有明显的统计学差异(χ2=16.385,P<0.001)。单因素Logistic分析显示：孕次、产次和乙肝病毒携带者可能是凶险性前置胎盘的危险因素,而顺产次数、身高和体外受精与胚胎移植可能是凶险性前置胎盘的一个保护性因素；多因素Logistic回归分析显示剖宫产次数是引起凶险性前置胎盘的主要危险因素(P<0.001)(3)出血量随着胎盘植入的深度增加而增加,输血量也随之增加。282例前置胎盘中5例发生失血性休克,118例凶险性前置胎盘中有8例术中术后发生失血性休克(Z=6.632,P=0.01)。全部282例前置胎盘的孕产妇无一例行子宫次全手术的,118例凶险性前置胎盘中有7例因无法控制的大出血行次全子宫切除术。术中术后的不同止血措施包括子宫动脉上行支结扎,球囊放置术等均比前置胎盘组高(P<0.001)。术中术后输血方面,凶险性前置胎盘组中118名孕产妇有109名在术中术后输入不同单位的去白红细胞,而前置胎盘组别中282名孕产妇,有95人输入从最少1个单位到最多18个单位的去白红细胞,差异有显著的统计学意义(χ2=114.646,P<0.001)。不同植入型凶险性前置胎盘之间俩俩比较得出,出血量上：凶险性前置胎盘<粘连型凶险性前置胎盘<植入型凶险性前置胎盘<穿透性凶险性前置胎盘,且存在明显差异。虽然输血量也符合随着胎盘植入的深度,凶险性前置胎盘输血量就越多,但是我们发现粘连型凶险性前置胎盘和植入型凶险性前置胎盘虽然输血量上存在统计学差异但是差异并不明显。(4)凶险性前置胎盘组的早产儿发生率明显高于前置胎盘组；1分钟和5分钟的新生儿Apgar评分凶险性前置胎盘组明显低于前置胎盘组。2名新生儿在住院前产检发现胎死宫内,前置胎盘和凶险性前置胎盘组各1例。新生儿出生体重两组无统计学差异(t=1.190,P=0.235)。凶险性前置胎盘组中有88名新生儿出生孕周小于37周(88/117,75.2%);而前置胎盘组中有150名新生儿属于早产儿(150/281,53.4%),凶险性前置胎盘组的早产儿发生率明显高于前置胎盘组。新生儿并发症方面比较,1分钟Apgar评分和新生儿窒息的统计结果有很好的相关性。1分钟和5分钟的新生儿Apgar评分凶险性前置胎盘组明显低于前置胎盘组(P<0.001),但是10分钟Apgar在两组新生儿的评分差异(t=1.735,P=0.084)。新生儿肺炎和新生儿高胆素血症在两组中无差异(P=0.624和0.101)。结论：(1)凶险性前置胎盘的发生率逐年升高,并发胎盘植入的机会高达71.186%。凶险性前置胎盘大多合并的是胎盘植入,而前置胎盘大多合并胎盘粘黏。(2)相对于前置胎盘来说,剖宫产是凶险性前置胎盘发生的主要因素。(3)凶险性前置胎盘及植入型凶险性前置胎盘已严重威胁到孕产妇的生命安全,因此,因人而异的选择分娩时机和手术方式是必要的。(4)凶险性前置胎盘更加容易引起早产和新生儿窒息,但与新生儿的远期结局无相关。第二部分母体血清标记物在凶险性前置胎盘伴植入诊断中的价值目的：探讨可能的母体血清学标记物在凶险性前置胎盘伴植入诊断中的价值,提高对于凶险性前置胎盘伴植入的产前诊断。方法：选择从2013年1月1日到2014年12月31日在佛山市妇幼保健院产科住院分娩的诊断为凶险性前置胎盘伴植入(12例)、前置胎盘(39例)和胎盘植入(8例)的患者为研究对象,并选择同期60例剖宫产患者作为正常对照组,所有的患者均在我院行中期唐氏筛查并排除双胎,胎儿畸形等情况。在孕15到20+6周之间取孕妇外周血5m1于抗凝管中摇匀；采用日本久保田2420离心机,3000转离心10分钟；取上清于新的离心管,用自动时间分辨免疫荧光法(Perkin Elmer, Waltham, MA, USA)测定人绒毛膜促性腺激素、甲胎蛋白、雌三醇的水平。通过矫正吸烟史,母亲基础体重,孕周,辅助生殖等已知的混杂因素保证结果的可靠性。结果：纳入的119名患者中,凶险性前置胎盘伴植入12名,胎盘植入8名,39例前置胎盘和60例正常孕产妇。12例凶险性前置胎盘伴植入中有9例孕产妇外周血中游离的AFP异常升高.其中6例凶险性前置胎盘伴植入母体外周血中游离的AFP在2.0 MoM(2.035-3.031)以上。母体外周血游离的人绒毛膜促性腺激素(P=0.941)和雌三醇(P=0.169)在四组患者中无明显差异,甲胎蛋白在四组中存在明显的统计学差异。正常对照组中甲胎蛋白的中位值为1.065 MoM,前置胎盘组中甲胎蛋白为1.202 MoM,胎盘植入组为1.208 MoM,凶险性前置胎盘伴植入组为1.743MoM,四组之间的方差分析示,凶险性前置胎盘伴植入较其它三组有明显的统计学差异(P<0.001),胎盘植入组与前置胎盘和正常对照组相比较,差异无统计学意义(P=0.971 and 0.441)。结论：(1)孕中期母体外周血游离的甲胎蛋白与凶险性前置胎盘伴植入存在很好的相关性,可以作为产前诊断凶险性前置胎盘伴植入的一种潜在的方法,后续大样本多中心队列研究是需要的。(2)孕中期母体外周血游离的人绒毛膜促性腺激素和雌三醇用于产前诊断凶险性前置胎盘及胎盘植入尚缺乏依据。(3)孕中期母体外周血游离的甲胎蛋白与胎盘植入存在相关性的证据不足。