论文部分内容阅读
背景 慢性充血性心力衰竭（Congestive heart failure，CHF）是一发病率高，预后差的临床综合征。近年来研究表明血管内皮功能障碍在心衰的发生发展中起重要的作用。大型临床试验ELITE（Evaluation of Losartan in The Elderly）证实血管紧张素AT1受体拮抗剂芦沙坦能降低CHF的发病率和死亡率，但其对CHF患者的血管内皮功能的作用未见报道。本研究的目的是要了解血管内皮功能障碍在心衰时是否独立于其他内皮功能的影响因素（如动脉粥样硬化）而存在，以及芦沙坦对CHF患者血管内皮功能的影响。 方法 25例已常规应用强心、利尿或硝酸酯类等治疗1-2月以上，临床仍有气急等症状，NYHAⅡ～Ⅳ级，超声心动图检查示LVEF＜O.50的冠心病CHF患者（年龄65～90岁，平均年龄76±7岁）和23例有典型心绞痛并经冠脉造影（CAG）确诊有冠状动脉狭窄或陈旧性心肌梗死而心功能正常（NYHAⅠ级、LVEF≥0.50）的冠心病患者（年龄65～78岁，平均年龄73±4岁）以及26例无影响内皮功能因素（如吸烟，高胆固醇血症、糖尿病、冠心病）的正常人（年龄65～93岁，平均年龄74±6岁）为本研究的研究对象，三组间性别、年龄、体重指数相匹配。利用超声多普勒技术测定三组研究对象的肢动脉在反应性充血下由流量介导的内皮依赖性舒张功能（内径、血流量变化）和血浆内皮功能标志物ET-1、vWF来评价CHF时血管内皮功能，同时用超声技术测定肽动脉的血管扩张性、顺应性指标。21例CHF患者在常规治疗病情相对稳定的基础上于首次检查结束后开始口服芦沙坦50mg.qd，其中15例随访满12周后再次评价其血管内皮功能及血管扩张性、顺应性变化。结 果 1.反应性充血状态下，CHF组因流量介导引起的内皮依赖性血管内径扩张（D％）（4.65±5.25％）程度低于正常对照组（12.O1±4.04％）和CAD组（7.74±3.15％）（P＜0.01）；CHF组肽动脉血流量增加（Q％）程度（88.32±56.11％）低于正常对照组（246．34 t 88．900）和 CAD组（155．16 i 86．4O）（P＜0．01），其中 4例 CHF患者不但未出现血管内径增大反而出现血管收缩。CAD组与正常对照组比较，D％、Q％亦降低，但降低程度低于 CHF组(P＜ODIX CHF患者对硝酸甘油（Nitroslvcerin，NTG）诱导引起的血管扩张（Dn％）、流量增加（on％）反应存在，与 CAD组比较无差异。 2．CHF组血浆ET－（60．94if2．28 P旮ml）较正常对照组（44．2418．92 Pg／ml）、＊＊D组（46．91土14．42 ＊加1）值明显增高(P＜0．01人高于正常范围高值（正常值 43．22～58．38 Pg／ml）。CHF组 VWF值（179．36土43．77％）与 CAD组（168石9士46．92o）均较正常对照组（132．0137．470）增高o＞0．of卜CHF组与CAD组比较无明显差异（P＞0刀5） 3．＊＊F时血管扩张性和顺应性降低，＊＊F患者肽动脉血管扩张性系数(＊C＊血管顺应性系数（＊C）明显低于正常对照组、＊AD组。主动脉＊＊V值增高，表明CHF时大动脉血管缓冲功能受到损害，扩张性降低。 4．15例 CHF患者通过芦沙坦 12周的药物于预后，CHF患者 EF值由平均 44O提高到52％(P＜0刀1＊ 反应充血状态下，肽动脉内皮依赖性血管扩张(＊％人流量增加（Q0）明显提高（P＜0．of）。血浆 E T－1下降（P＜0．05）；V W F也下降，但无统计学差异(P＞0刀5 ＊ 肽动脉的扩张性（DC）和顺应性（C C）增高，主动脉PWV无明显改变，与治疗前比较均未出现统计学差异。 结 论 充血性心衰患者存在血管内皮功能障碍。血管内皮功能障碍是CHF时动脉扩张性、顺应性降低的重要原因；血管内皮依赖性血管舒张功能障碍和血浆ET—1使。灯脏后负荷增加，心功能进一步恶化。是构成CHF的病理生理的基础之一。CHF时VWF升高可促进凝血进一步加重。心衰。心衰时外周血管内皮依赖性血管舒张功能减弱，其程度低于目前已知的具影响内皮功能的因素（动脉粥样硬化）的冠心病患者，更明显低于正常人。说明CHF时内皮依赖性血管舒张功能异常独立于其他影响内皮功能的因素而存在。 内皮依赖性血管舒张反应是反映CHF时内皮功能损害的敏感指标。ETJ和VWF由于其合成机制不同，VWF在血管损伤时分泌增加，与CHF时神经体液激素激活无关，而ET4增高与血流动力学刺激、神经体液激素激活关系密切，却不能反映血管本身的损害。因此我们认为VWF和ET是从不同角度反应内皮功能障碍的指标。利用胎动脉超声多普勒技术结合血浆VWF、ETl可作为评价在不同病理条件下内皮细胞功能改变特异性较高的方法。 2 血管紧张素AT；受体桔抗剂芦沙坦可有效改善CHF患者心功能和血管内皮功能；获得有益的临床效应。芦沙坦可能是通过改善血流动力学效应，增加血管壁剪切应力；有效消除Ansll对内皮造成的不利影响以及通过刺激AT。受体和降低ET＜水平等途径改善内皮功能。对CHE患者，除常规抗心衰治疗外。保