目的:探究分析异基因造血干细胞移植(Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT)后各系免疫细胞嵌合状态变化在判断移植物稳定植入、急性移植物抗宿主病(Acute graft versus host disease,aGVHD)、原发病复发、移植物排斥中的临床意义,以及巨细胞病毒(Cytomegalovirus,CMV)感染、EB病毒(Epstein-Barr Virus,EBV)感染与嵌合状态的关系。方法:纳入我科2016.06-2018.12行allo-HSCT的患者68例,于移植后+14d,+28d,此后每月定期采集所有患者外周血或骨髓行嵌合状态监测,直至移植后1年。其中骨髓增生异常综合征(MDS)19例,急性髓系白血病(AML)15例,急性淋巴细胞白血病(ALL)9例,重型再生障碍性贫血(SAA)6例,非霍奇金淋巴瘤(NHL)6例,慢性髓系白血病(CML)3例,急性混合细胞白血病(MPAL)3例,阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)2例,再生障碍性贫血-阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征(AA-PNH综合征)1例,多发性骨髓瘤(MM)2例,重型地中海贫血2例。采用免疫磁珠分选技术分选CD3+T淋巴细胞、CD19+B淋巴细胞、CD56+CD16+NK细胞,并采用聚合酶式链反应扩增短串联重复序列(PCR-STR)动态监测各系免疫细胞嵌合状态和全血细胞嵌合状态。并随访统计各患者的造血重建时间,aGVHD的发生和临床分度、原发病复发时间以及CMV/EBV感染情况,对所得数据进行回顾性分析,定量资料采用独立样本T检验、定性资料采用卡方检验、对四组不同嵌合状态类型患者的生存情况行Kaplan-Meier生存曲线分析、对完全嵌合(Full donor chimerism,FDC)及混合嵌合(Mixed chimerism,MC)组aGVHD发生、病毒感染情况行累积发生曲线分析、对影响T细胞早期嵌合率的因素行Logistic模型分析等统计学方法。结果:1.清髓性预处理(Myeloablative stem cell transplantation,MST)组 57 例,患者粒细胞植入的时间为15.41±4.38d(10-30d),巨核系植入的时间为23.60±6.78d(8-40d);减低强度/非清髓性预处理(Reduced intensity conditioning/Nonmyeloablative stem cell transplantation,RIC/NST)组 1 1 例,其粒细胞植入的时间为15.51±2.26(11-20d),巨核系植入的时间为23.43±7.31(11-40d)。两组造血恢复时间差异无统计学意义(P粒细胞=0.632,P巨核系=0.823)。2.各系嵌合与移植物植入的关系:在移植后+14d,各系细胞的嵌合率分别为NK 细胞 98.79±2.71%(84.06-99.99%)、T 细胞 96.54±3.72%(78.42-99.88%)、B细胞 98.77±3.01%(79.51-100%)、全血细胞 98.45±3.33%(81.28-100%),T 细胞嵌合率低于其它三组,差异有统计学意义(PT比比NK<0.001,PT比比B<0.001,PT比全血=0.002)。移植后+28d,各系细胞嵌合率分别为NK细胞98.97±2.11%(85.67-100%)、T 细胞 96.51±6.25%(70.51-100%)、B 细胞 98.88±3.29%(75.56-100%)、全血细胞98.98±2.74%(80.54-100%),T细胞嵌合率仍低于其它三组,差异有统计学意义(PT比NK=0.005,PT比B=0.011,PT比全血=0.004)。移植后+60d,各系细胞的嵌合率分别为:NK 细胞 98.32±5.06%(69.88-100%)、T 细胞 97.82±4.53%(69.55-99.97%)、B 细胞 98.09±5.82%(64.33-99.98%)、全血细胞 97.94±5.02%(73.12-100%),T细胞嵌合率仍低于NK、B细胞组,差异有统计学意义(PT比NK<0.001,PT比B=0.009)。移植后+28d,67例患者各系免疫细胞达全完供者细胞嵌合(Full donor chimerism,FDC)的比例分别为 NK 细胞 94.92%(56/59)、T 细胞 81.67%(49/60)、B细胞93.22%(55/59)、全血细胞95.52%(64/67)。T细胞系达完全嵌合比例低于其余各系细胞,差异有统计学意义(P=0.037)。3.各系嵌合与aGVHD的关系:移植后+14d,aGVHD组和无aGVHD组T细胞的嵌合率分别为 95.68±5.54%(78.42-99.80%)、97.12±1.50%(94.81-99.73%),P=0.142;+28d,两组 T 细胞嵌合率分别为 96.49±5.25%(82.70-100%)、96.00±7.43%(70.51-99.98%),P=0.778,差异均无统计学意义;+60d,aGVHD组T细胞嵌合率高于无aGVHD组(98.96±1.85%比95.98±7.72%),差异有统计学意义(P=0.043)。+14d,T细胞FDC组发生轻度aGVHD的比例为22.22%(12/54),MC组轻度aGVHD 发生率为 40%(2/5);FDC 组重度 aGVHD 的发生率为 16.67%(9/54),MC组重度aGVHD的发生率为20%(1/5),差异无统计学意义(P=0.550)。同时比较+28d、+60d T细胞FDC组与MC组aGVHD的发生情况及严重程度,差异无统计学意义(P28d=0.088,P60d=0.245)。此外,+14d、+28d 及+60d T 细胞 FDC 组与MC组aGVHD累积发生率差异亦无统计学意义(P14d=0.423,P28d=0.501,P60d=0.148)。4.各系嵌合与复发的关系:稳定型供者细胞嵌合(Stable full donor chimerism,SFDC)组 55/68 例(80.88%),复发率(Relapse rate,RR)3/55(5.45%),1 年总体生存率(Overall survival,OS)29/42(69.05%);增高型混合嵌合(Increased mixed chimerism,IMC)组4/68例(5.88%),RR:2/4(50%),1年OS:2/4(50%);减低型混合嵌合(Decrease mixed chimerism,DMC)组 8/68 例(11.76%),无 1例复发,1 年 OS:4/4(100%);未形成完全供者嵌合(Non-full donor chimerism,NFDC)组1/68例(1.47%),该患者因原发病复发死亡。IMC、NFDC组原发病复发率明显高于SFDC、DMC组,经Fisher确切概率法检验差异有统计学意义(P=0.006)。3例分子生物学或形态学复发患者,复发前及复发时各系免疫细胞嵌合状态均有不同程度下降;3例髓外复发患者在复发时各系细胞均未出现嵌合率下降。此外,比较四组不同嵌合类型患者的1年OS情况,经Fisher确切概率法检验差异无统计学意义(P=0.174)。5.各系嵌合与病毒感染的关系:移植后+28d,CMV感染组T细胞嵌合率高于CMV 未感染组,分别为 97.64±4.32%(70.51-100%)、93.00±9.58%(77.63-100%),差异有统计学意义(P=0.012)。同理在移植后+14d、+60d,分别比较CMV感染组与CMV未感染组T细胞嵌合率,差异无统计学意义(P14d=0.362,P60d=0.118)。移植后+28d,EBV感染组T细胞嵌合率高于EBV未感染组,分别为99.24±1.03%(92.93-100%)、94.62±7.64%(70.51-99.98%),差异有统计学意义(P=0.004)。而移植后+14d、+60d,EBV感染组与EBV未感染组T细胞嵌合率比较差异无统计学意义(P14d=0.241,P60d=0.961)。同时,移植后+28d T细胞FDC组与MC组比较,FDC组CMV及EBV的累积感染率均高于MC组,差异有统计学意义(PCMV=0.020,PEBV=0.047)。6.aGVHD与病毒感染的关系:移植后aGVHD组,CMV感染率89.66%(26/29),无 aGVHD 组,CMV 感染率 64.10%(25/39),aGVHD 组 CMV 感染率高于无aGVHD组,差异有统计学意义(P=0.016);aGVHD组与无aGVHD组,EBV感染率分别为44.83%(13/29)、35.90%(14/39),差异无统计学意义(P=0.457);Ⅰ-Ⅱ度 aGVHD 组与Ⅲ-Ⅳ 度 aGVHD 组,CMV 感染率分别为 93.75%(15/16)、84.62%(11/13),差异无统计学意义(P=0.573);Ⅰ-Ⅱ度 aGVHD 组与 Ⅲ-Ⅳ度 aGVHD组,EBV感染率分别为56.25%(9/16)、30.77%(4/13),差异无统计学意义(P=0.264)。7.预处理方案与各系嵌合的关系:移植后+28d,MST组患者各系免疫细胞的嵌合率分别为 NK 细胞:98.91±2.30%(85.67-99.99%)、T 细胞:96.48±6.46%(77.63-100%)、B 细胞:98.78±3.64%(76.56-100%);RIC/NST 组患者各系免疫细胞嵌合率分别为 NK 细胞:97.13±6.59%(78.54-99.81%)、T 细胞:95.83±6.83%(81.68-99.88%)、B 细胞:97.41±6.29%(79.57-99.87%)。移植后+28d,MST 组与RIC/NST组各系免疫细胞嵌合率差异无统计学意义(PNK=0.137,PT=0.775,PB=0.350)。同理比较+60d,MST组与RIC/NST组各系免疫细胞嵌合率差异亦无统计学意义(PNK=0.484,PT=0.410,PB=0.502)。两组在移植后+28d各系免疫细胞达FDC率比较差异无统计学意义(PNK=0.313,PT=1.000,PB=0.433),+60d时各系免疫细胞达FDC率比较差异亦无统计学意义(PNK=0.522,PT=1.000,PB=0.515)。8.T细胞嵌合的多因素分析:分析供者性别、供者年龄、预处理方案、HLA相合类型、移植物来源、疾病类型、移植物中CD34+细胞计数、单个核细胞计数等因素对移植后+14d、+28d和+60d T细胞达FDC的影响程度。结果显示供者性别(P14d=0.998,P28d=0.963,P60d=0.956),供者年龄(P14d=0.672,P28d=0.543,P60d=0.216),预处理方案(P14d=0.999,P28d=0.714,P60d=0.416),HLA 相合类型(P14d=0.580,P28d=0.220,P60d=0.392),移植物来源(P14d=0.280,P28d=0.719,P60d=0.401),疾病类型(P14d=0.934,P28d=0.659,P60d=0.351),移植物中 CD34+细胞计数(P14d=0.153,P28d=0.362,P60d=0.455),移植物中单个核细胞计数(P14d=1.000,P28d=1.000,P60d=1.000)与移植后早期T细胞嵌合状态无明显相关。结论:1.各系嵌合与移植物植入的关系:移植后早期T细胞嵌合率低于NK、B细胞,因此T细胞达FDC对移植物的稳定植入有预示作用。同时MST和RIC/NST预处理方案均可实现稳定的移植物植入,达到较好的治疗效果。2.各系嵌合与aGVHD的关系:移植后60d T细胞的高嵌合状态与aGVHD的发生具有一定关联性。3.各系嵌合与复发的关系:供者细胞嵌合率下降与移植后原发病复发具有相关性。嵌合状态监测对预测髓内复发更具价值,而在髓外复发中敏感性不足。移植后嵌合状态的动态监测联合骨髓形态学、MRD及特征性分子生物学检测,为预测疾病复发提供了有力依据,指导临床治疗。4.各系嵌合与病毒感染的关系:移植后早期T细胞高嵌合状态与CMV、EBV感染有关。移植后CMV感染会促进T细胞FDC状态的形成,从而增加GVHD发生率。因此,CMV感染也可作为诱发aGVHD的一项危险因素。