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第一部分内镜治疗上消化道粘膜下肿瘤的方法与评价背景:随着内镜器械的不断更新,内镜技术的发展,内镜检查与内镜下治疗已成为临床医师诊断疾病、治疗病患的重要手段。常规胃镜检查能发现炎症、溃疡、肿瘤等病灶,借助活检病理组织学检查能确定病灶的性质。粘膜下肿瘤也是胃镜检查经常发现的病灶,表现为隆起病灶,表面粘膜光滑,顶端可有溃疡,周围见桥形粘膜皱襞。通过超声胃镜检查能排除腔外脏器压迫如主动脉压迹、肝脾压迹、胰腺内囊肿压迹、胆囊压迹等,区别粘膜下囊肿、静脉曲张等病变,对粘膜下肿瘤的性质也能做出初步判定,如脂肪瘤、平滑肌瘤或者间质瘤。目前,内镜下常用于处理粘膜下肿瘤的方法主要有三种:内镜下套扎治疗、内镜粘膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)以及内镜粘膜下切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)。三种方法各有利弊。目的:比较内镜下套扎与ESD治疗粘膜下肿瘤的疗效及安全性。方法:回顾2006年1月至2009年1月于复旦大学附属中山医院行普通胃镜检查或超声内镜检查发现上消化道粘膜下肿瘤,并接受内镜下套扎或ESD治疗的患者,以病灶消失或病灶缩小大于50%定义为治疗有效,比较其治疗有效率及安全性。结果:符合本组研究标准的共有332例患者,其中女性178例,男性154例。套扎组共146例患者,失访27例,病灶残留＞50%9例,有效率为75.3%。ESD组中除去失访36例,余均治疗有效,有效率达80.2%。对其随访结果差异进行统计分析,可见套扎组病灶残留明显多于ESD组。比较两种治疗方法的平均手术时间,套扎为10.3±6.7min,ESD为37.9±27.6min,可见ESD操作时间较长,也更容易发生并发症。套扎组中仅一例在联合ESD治疗过程中穿孔,而ESD组中14例并发穿孔,穿孔率达7.7%(14/182),2例发生出血占1.1%(2/182)。研究中分析了并发症穿孔的相关因素,发现粘膜下肿瘤累及粘膜的深度及治疗方式的选择与穿孔相关。结论:ESD治疗对病灶的清除较套扎治疗彻底,但并发症的发生明显高于套扎治疗。第二部分胃间质瘤预后因素评价背景:上消化道粘膜下肿瘤有一部分为间质瘤(gastrointestinal stromal tumorsGIST),该类肿瘤有特殊的病理和免疫组化特点。近几年来,关于GIST的处理指南更新较快。对于较大的间质瘤,指南推荐手术根治,然而对于较小的间质瘤,选择随访,手术切除或是内镜下治疗尚存在争议。目的:探讨影响胃间质瘤预后的因素,为选择治疗方式提供参考。方法:回顾2006年1月至2009年1月于复旦大学附属中山医院因上消化道粘膜下肿瘤行ESD治疗获得病理后确诊为胃间质瘤的患者及2003年1月至2009年1月外科手术术后病理确诊为胃部间质瘤患者。探究影响胃间质瘤预后的因素。结果:内镜治疗组的患者瘤体平均大小为1.4±0.7cm,外科手术组病人平均大小7.6±5.5cm;治疗前内镜组病人均行超声胃镜检查,肿瘤基本局限于粘膜肌层或固有肌层,未探及淋巴结侵润,外科组病人在术前检查时一部分病人的影像学检查已提示周围脏器或远处转移。在治疗后的生存率随访中,外科组病人一半病人发生肿瘤复发或转移的时间为14.97个月。3个月、6个月、1年、1.5年、2年的复发率分别为4.4%、7.0%、6.7%、4.5%、3.1%。而对内镜治疗组病人进行随访,未见明显肿瘤复发与转移。外科组病人病理结果示肿瘤细胞分裂像＜5/50 HPF者24例,5-10/50 HPF者29例,＞10/50 HPF者37例。交界性、低度恶性占32.2%(29/90),中-重度恶性占67.8%(61/90);而在内镜治疗组病人中肿瘤细胞分裂像均＜5/50 HPF,为低度恶性或交界性肿瘤。对酶标结果与间质瘤恶性程度进行logistic回归分析,发现CD117阳性的间质瘤为中-重度恶性的风险为3.60倍,其95%可信区间为(1.07,12.17),显示CD117阳性为间质瘤恶性程度的独立危险因素。结论:内镜治疗组的患者复发率低于外科手术组,影响GIST的预后可能和肿瘤大小、肿瘤细胞分裂像及其酶标CD117、CD34、desmin、S-100相关,而CD117阳性可能为间质瘤恶性程度的独立危险因素。