【研究目的】心血管疾病(Cardiovascular disease,CVD)目前已经成为终末期肾衰竭(End-stage renal disease,ESRD)患者的主要并发症和死亡原因。腹膜透析患者代谢综合征(Metabolic Syndrome,Met S)的发病率升高,促进了CVD的进展。胰岛素抵抗(Insulin Resistance,IR)、高瘦素(Leptin)血症在Met S中发挥核心作用。本文研究目的在于:1)观察腹膜透析患者是否存在CVD高发病率,评估CVD高发危险因素2)胰岛素抵抗和高瘦素血症在腹膜透析患者中的发病率及相关的影响因素及和预后之间的关系3)对腹膜透析患者进行瘦素基因多态性的检测,明确腹透患者的基因多态性和高瘦素及IR之间是否相关4)通过尿毒症大鼠研究内质网应激通路PERK-e IF2α及分子伴侣OR P 15 0在IR中是否发挥关键作用;腹腔给予重组瘦素是否可通过调节内质网应激通路改善IR。【研究方法】1、研究我院CKD5期接受腹膜透析的患者,进行横断面调查分析。进行病史采集,血生化检测,腹膜透析充分性评估,颈动脉超声,心脏彩超等的检测。评估CVD事件的发生、发展、预后以及相关因素的分析。2、入选我院腹膜透析大于3个月腹透前无糖尿病患者,检测瘦素、血脂、血糖、透析充分性等指标,计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)和患者代谢综合征符合条件数,进行前瞻性观察。评估高HOMA-IR(H组)、低HOMA-IR(L组)和糖尿病组(DM组)糖脂代谢,脂肪因子和预后之间的相关性。3、对第二部分患者进行瘦素基因启动子、外显子多态性的检测,评估-2548位点、19位点基因型多态性和瘦素、胰岛素抵抗指数、Met S的相关性和对预后的影响,评估高HOMA-IR、低HOMA-IR和糖尿病三组患者瘦素基因的多态性是否存在差异。4、将5/6肾切除大鼠模型分为五组,生理盐水对照组,其他组进行每日腹腔注射4.25%葡萄糖透析液20ml,同时HL和LL组腹腔给予瘦素(4ug/100g/天和2ug/100g/天)、P组腹腔给予四苯基丁酸各一月,Western Blot检测各组肝脏、腹腔内脂肪、外周脂肪和肌肉中PERK、e IF2α、ORP150表达,进行糖耐量、胰岛素测定,ELISA检测脂肪因子表达,观察各组间以上指标的变化情况。【结果】1、入选25 4例患者中,平均随访中位数为4 9月,C V D事件发生率为37%(93/254)。发生CVD的患者多伴有糖尿病,透析龄较长,血清甘油三酯水平较高,血清白蛋白较低,前白蛋白较低。心脏彩超提示,与未发生CVD事件组LAD,LVST,LVMI相比,发生C VD事件组明显升高,并且普遍存在IMT增厚,颈动脉内径增宽,S P V和D V流速降低。既往无C V D的患者在随访过程中如果发生C VD,则C C r,Kt/V,D/P r,n P C R,血清白蛋白水平存在显著差异。既往存在CVD的患者,如果在随访过程中出现新发CVD或原有CVD恶化,结果显示这些患者透析龄越长,以及血清甘油三酯水平较高。此外,LAD,LAST,LVMI,IMT指标在二组中存在显著差异,以及颈动脉存在斑块。Kaplan-Meier生存分析显示既往是否存在CVD史和CVD症状对于患者的生存是独立的危险因素。血清白蛋白<33g/dl,LAD>39.6mm的患者在随访过程中生存率降低。发生腹膜炎患者生存率降低。2、入选腹膜透析患者157例,三组Met S发病率比较,DM组达到73%,在没有糖尿病的H组也达到64%,而L组只有23%的患者存在代谢综合症,糖尿病患者预后最差,L组预后最好,CVD事件是死亡的主要原因。提示腹膜透析患者高IR组和糖尿病组类似,都存在Met S高发情况。L组和其他两组相比,年龄小,BMI指数更低,血胆固醇、甘油三酯、糖化白蛋白和hs CRP值更低,n PCR和高密度脂蛋白较高。三组资料的比较发现,糖尿病组空腹血糖较其他两组高,糖化血白蛋白更高。回归分析提示:HOMA-IR指数和年龄、瘦素、甘油三酯正相关,和BMI负相关;对三组患者预后的Logistic回归分析发现透析龄、瘦素、n PCR和hs CRP和患者的预后相关。3、腹膜透析患者启动子区-2 54 8和外显子19位点基因多态性和血清瘦素值、BMI存在相关性。启动子-2548 AA基因型腹膜透析患者血清瘦素和BMI低,外显子19位点等位基因频率A增加则患者血清瘦素值升高,同时BMI也明显增高。外显子19位点基因型AA组空腹血糖升高、血清白蛋白下降。瘦素基因外显子区域19位点GG、GA、AA三组之间患者生存曲线存在差异(P=0.0 37)。糖尿病和高胰岛素抵抗腹膜透析患者在-2548位点G等位基因多态性表达上调,在外显子19位点A等位基因多态性明显上调。4、尿毒症高糖腹膜透析大鼠组较对照组比,血脂联素降低,瘦素和抵抗素升高,糖耐量各时间点血糖升高,胰岛素分泌增加,甘油三酯、总胆固醇和LDL-c升高,HDL-c下降,HOMA-IR指数上升和IS I降低,C R P也明显升高,以上各项指标均达到统计学差异。West er n Blot蛋白检测发现G组肝脏OR P 150和p-P ER K-p-e IF 2α,腹内脂肪、外周脂肪和肌肉中ORP150、PERK-e IF2α和p-PERK-p-e IF2α表达均明显高于对照组。通过腹腔给予瘦素4ug/100g/天,较高糖透析组比较,大鼠血脂联素上升,瘦素和抵抗素下降,糖耐量各时间点血糖、胰岛素分泌接近正常,甘油三酯、总胆固醇和LDL-c下降,HDL-c上升,HOMA-IR指数下降和ISI升高,CRP也明显下降。Western Blot蛋白检测发现LH组肝脏ORP150和p-P ER K-p-e IF2α,腹内脂肪、外周脂肪和肌肉中OR P 150、P ER K-e IF2α和P-P E R K-p-e IF2α表达均明显低于高糖组。腹腔给予瘦素2ug/100g/天或PBA组1mg/100g/天,较高糖透析组比较大鼠血脂联素上升,瘦素和抵抗素下降,糖耐量各时间点血糖、胰岛素分泌接近正常,甘油三酯、总胆固醇和LDL-c下降,HDL-c上升,HOM A-IR指数下降和IS I升高,C R P也明显下降,以上各项指标部分指标达到统计学差异。Western Blot蛋白检测发现LL组、P组肝脏ORP150和p-PERK-p-e IF2α,腹内脂肪、外周脂肪和肌肉中OR P 15 0、P ER K-e IF2α和p-P ER K-p-e IF 2α表达均低于高糖组,部分指标达到统计学意义。【结论】1、ES R D接受腹膜透析患者是C VD的高发群体,需要了解这些患者CVD的病史和伴随症状,并保持透析的充分性,尽量减少尿毒症毒素的毒性作用,同时减少腹膜炎的发生。2、腹透患者中可使用HOM A-IR评估患者胰岛素抵抗。糖尿病组、高IR组代谢综合征的发病率更高,瘦素升高,血糖和血脂紊乱明显,hs CRP增高,全因死亡率高,心血管预后差。透析龄、瘦素、n P C R和hs C R P和患者的预后相关。3、瘦素基因多态性参于腹膜透析患者胰岛素抵抗、高瘦素血症、糖代谢紊乱等的病理生理过程。腹膜透析患者启动子区-2548和外显子19位点基因多态性和血清瘦素值、BMI存在相关性。腹透患者瘦素A19G基因多态性可能是患者预后不佳的危险因素。4、高糖透析激活尿毒症大鼠肝脏、脂肪组织和肌肉中内质网应激通路,造成大鼠糖耐量和血脂异常,胰岛素抵抗和脂肪分泌因子脂联素、瘦素、抵抗素的异常表达,同时IR导致全身微炎症状态。瘦素4ug/100g/天腹腔给予能下调尿毒症大鼠肝脏、脂肪组织和肌肉中内质网应激通路,是改善尿毒症腹膜透析大鼠脂肪分泌因子代谢紊乱、胰岛素抵抗和机体微炎症状态的可能途径之一。瘦素2ug/100g/天或腹腔给予PBA的效果差于瘦素4ug/100g/天。