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研究背景：
急性冠脉综合征(acute coronatory syndrome,ACS)涵盖了从不稳定心绞痛(unstable angina pectoris,UAP)到ST段抬高的心肌梗死(myocardial infarction,MI)的一系列临床急症。冠状动脉内粥样斑块形成、破裂、血小板聚集和血栓形成是急性冠脉综合征患者死亡的主要原因。大量资料也显示,ACS的发生取决于冠脉内粥样斑块的稳定性,而不是冠脉狭窄程度及斑块的多少,即决定预后的是斑块的质而不是量。如果能够及时识别和正确处理,可挽救性极大。目前临床上常用的血清心肌标志物水平的检测虽已成为早期诊断ACS的主要指标,但在应用中仍受到很大限制,且在发生急性心肌缺血或心肌组织坏死,才有变化；而炎症反应标记物特异性差,其升高也可见于其他感染、损伤和肿瘤等多种病变。如何在发生灾难性斑块破裂前去识别不稳定斑块?现今仍缺乏既简单又可靠的识别方法。近期发现的妊娠相关血浆蛋白-A(pregnancy aSSOCiated plasma protein-A,PAPP-A)有望成为这样一个指标。
PAPP-A是一种动脉粥样硬化的介导因素之一--胰岛素样生长因子-I(insulingrowth factor-I,IGF-I)的一种特异性激活剂,在急性冠脉综合征患者不稳定斑块中表达水平明显升高,在稳定性斑块内表达水平较低或不表达,且其血循环水平在斑块破裂后、血栓形成之前就可出现明显升高,可见PAPP-A具备了作为早期诊断ACS的标志物的条件。目的：
采用循证检验医学的方法对PAPP-A早期诊断ACS的诊断价值、鉴别诊断价值进行评价；确立PAPP-A在急性胸痛患者中早期诊断ACS的截断值(cut off value);将PAPP-A与cTnI并联,观察诊断试验组合是否可提高诊断准确度；对PAPP-A与部分冠心病危险因素间的相关性进行探讨。
方法：
一、分组：健康对照组40例、ACS组45例、ACS疑似组45例.
二、各指标检测原理：
1、PAPP-A：采用双抗体夹心法原理的酶联免疫吸附试验(enzyme linkedimmunosorbent assay,ELISA)。试剂盒采用德国DRG公司生产的人PAPP-A定量试剂盒(产品代号:EIA2397)。检测灵敏度0.25μg/ml,线性范围0-30μg/ml。
2、hsCRP：采用免疫透射比浊法。
3、cTnI：采用免疫荧光定量测定法。
4、TC：胆固醇氧化酶-过氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法(CHOD-PAP法)5、TG：甘油磷酸氧化酶-过氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法(GPO-PAP法)6、HDL-C：反应促进剂-过氧化物酶清除法(SPD法)7、LDL-C：计算法LDL-C=TC-HDL-C-TG/2.28、GLU：巳糖激酶法.
三、具体研究方法：
1、PAPP-A早期诊断ACS的诊断价值评价：
选择ACS确诊患者与正常人作为研究对象。对血清PAPP-A浓度进行盲法定量,绘制PAPP-A在该研究对象中用于诊断ACS的受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC curve)并比较曲线下面积(area under thecurve,AUC)与0.5的大小(0.5被认为是确定一项指标是否具有任何诊断意义的AUC临界值)。
2、PAPP-A早期诊断ACS的鉴别诊断价值评价及临床cutoff值的确立：
选择ACS确诊患者与同样具有急性胸痛症状的ACS疑似患者作为研究对象。对血清PAPP-A浓度及cTnI、hs-CRP进行盲法定量,绘制三种标志物在上述研究对象中用于诊断ACS的ROC曲线,并比较PAPP-A的AUC与0.5的大小及与cTnI、hs-CRP的AUC的大小。通过ROC曲线以及“敏感度(sensitivity,Se)+特异度(specificity,Sp)”取最大值的原理确定PAPP-A早期诊断ACS的cut off值。
3、"PAPP-A+cTnI"联合用于早期诊断ACS的价值评价：
根据并联试验的原则计算以上组合与三种指标本身的各诊断准确度指标(Se、Sp、诊断正确率)并进行比较。
4、妊娠相关血浆蛋白-A与冠心病部分危险因素关系的探讨：
选择ACS确诊患者,采用pearson相关分析和多元逐步回归法分析,对PAPP-A与冠心病部分危险因素,如吸烟、年龄、性别、高血压、高胆固醇、高LDL-C、低HDL-C、高血糖、高TG等的相关性进行探讨。
结果：
1、血清PAPP-A浓度检测,正常人组为7.45±4.48μg/ml,ACS组为28.93±9.69μg/ml;据此绘制出的ROC曲线其AUC为0.986(95％CI：0.969～1.003),与0.5相比差异有统计学意义(Z=54,P<0.001)。
2、急性胸痛发生24小时以内,血清PAPP-A、cTnI和hs-CRP在ACS确诊患者与ACS疑似患者组诊断ACS的ROC曲线下面积分别为：0.978(95％CI：0.956～1.000),0.873(95％CI：0.797～0.948),0.841(95％CI：0.761～0.920)。AUCPAPP-A与0.5比较差异有统计学意义(Z=12.3,P<0.001)。依此确定的三种标志物用于诊断ACS的cutoff值为cut offPAPP-A17.23μg/ml,cut offhs-CRP6.22mg/L,cut offcTnl 1.03ng/ml。
3、各诊断指标及诊断组合诊断ACS的敏感度分别为PAPP-A 0.889、hs-CRP 0.733、cTnI 0.689、cTnI+hs-CRP 0.978、PAPP-A+cTnI 0.956、PAPP-A+hs-CRP+cTnI 0.956,特异度分别为0.956、0.778、1.000、0.778、0.956、0.756,诊断正确率分别为0.922、0.778、0.833、0.878、0.956、0.856。"PAPP-A+cTnI"的敏感度显著大于hs-CRP(Z=3.000,P<0.01)、cTnI(Z=3.799,P<0.001);特异性显著大于hs-CRP(Z=2.398,P<0.05)、"cTnI+hs-CRP" (Z=4.615,P<0.001)、"PAPP-A+hs-CRP+cTnI"(Z=2.739,P<0.01);诊断正确率"PAPP-A+cTnI"显著大于hs-CRP(Z=2.814,P<0.01)、cTnI(Z=2.209,P<0.05)。
4、ACS确诊患者血清PAPP-A及部分冠心病危险因素(吸烟、年龄、性别、高血压、高胆固醇、高LDL-C、低HDL-C、高血糖、高TG)之间无相关性。(P均大于0.05).
结论：
1、PAPP-A具备早期区分ACS与正常人的能力,具较高早期诊断ACS的价值。
2、PAPP-A具备早期区分ACS的能力,对于急性胸痛病人是否可确诊为ACS,PAPP-A具有比hs-CRP更高的灵敏度和特异性,较之于cTnI灵敏度高但特异度相近,血清PAPP-A可望成为预测不稳定斑块的新的指标,以利于临床对ACS的早期诊断。
3、"PAPP-A+cTnI"组合可提高ACS的临床诊断灵敏度及特异度。
4、ACS确诊患者PAPP-A与冠心病部分危险因素间无相关性。
本研究的创新点：
1、运用循证检验医学的理论和方法,通过诊断性试验价值循证评价的三个阶段(诊断价值评价阶段、鉴别诊断价值评价阶段、临床价值评价阶段),对PAPP-A早期诊断ACS的价值进行了系统的评价。
2、肯定了PAPP-A在健康人群和临床具急性胸痛症状人群中早期诊断ACS的诊断价值,提供了PAPP-A作为新一代ACS早期诊断标志物的证据。
3、建立了PAPP-A早期诊断ACS的临床cut off值,并在此基础上确立了PAPP-A早期诊断ACS的敏感度与特异度。
4、提出了心肌标志物组合“PAPP-A+cTnI”用于ACS的早期诊断,证实该组合具有较高的诊断准确度。