第一部分:局部晚期声门上喉癌颈部淋巴结转移规律及相关因素研究目的:分析局部晚期声门上喉癌（supraglottic cancer,SGC）颈部淋巴结转移（lymph node metastasis,LNM）规律及分布,为喉癌放疗颈部靶区勾画提供参考。材料与方法:回顾性分析2000年1月至2017年12月中国医学科学院肿瘤医院初治的局部晚期SGC患者。原发肿瘤行部分喉切除或全喉切除,至少行双侧颈部Ⅱ～Ⅳ区淋巴结清扫。采用单因素及多因素Logistic回归分析LNM相关的危险因素。结果:共206例患者纳入研究。全组患者同侧颈部LNM率为60.9%（67例）,对侧颈部LNM率为25.5%（28例）。同侧颈部淋巴结阳性是对侧颈部发生LNM的独立危险因素（p=0.001）。76例患者被诊断为临床淋巴结阳性（clinically positive neck lymph nodes,cN+）。原发病灶主要位于单侧的患者（n=49）发生同侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区LNM的概率分别为73.5%（36例）、63.3%（31例）、20.4%（10例）;发生对侧 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 区 LNM 的概率分别为 36.7%（18 例）、16.3%（8 例）、6.1%（3例）。Ⅱ区或Ⅲ区出现LNM与Ⅳ区转移相关。当对侧颈部Ⅱ区、Ⅲ区均无转移时,未发现对侧Ⅳ区转移的患者。130例患者被诊断为临床淋巴结阴性（clinically negative neck lymph nodes,cN0）。其隐匿性转移（occult metastasis,OM）率为35.4%。在62例病变局限一侧的患者中,同侧颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区的OM发生率分别为21%、11.1%和1.6%,而对侧颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区转移率分别为6.3%、4.8%和0%。在危险因素方面,组织病理分化程度与OM相关（p=0.003）。25例患者中有两例发生Ⅵb区转移,且两例均有声门下区域受侵。结论:在cN+局部晚期声门上喉癌患者中,颈部LNM最常见于Ⅱ-Ⅳ区,双侧颈部淋巴结转移概率高,应纳入临床靶区（clinical target volume,CTV）。当对侧颈部Ⅱ和Ⅲ区无LNM时,可省略对侧Ⅳ区的照射。在cN0患者中,建议将同侧Ⅱ、Ⅲ区纳入CTV,而是否将对侧Ⅱ、Ⅲ区纳入CTV尚需进一步研究。第二部分:声门上喉癌cN0期患者隐匿性淋巴结转移的影像组学预测研究目的:本研究旨在建立一种基于影像组学预测声门上喉癌（supraglottic cancer,SGC）患者隐匿淋巴结转移的Nomogram模型,并验证其预测效能。材料与方法:2010年1月至2017年12月我院收治的131例SGC患者作为训练组,2010年1月至2019年12月外院收治的108例患者作为验证组。所有患者的淋巴结转移状态均先由术前颈部CT、超声或核磁共振检查诊断为阴性,而后经术后病理明确诊断。由两名放疗医师在每个患者术前CT图像上逐层勾画出肿瘤原发灶。采用最小绝对收缩选择算子（least absolute shrinkage and selection operator,LASSO）方法筛选出特征性影像组学特征。同时通过相关性分析筛选出与淋巴结转移相关的临床危险因素。采用多因素logistic回归分析,分别构建影像组学模型、综合影像组学评分和临床危险因素的Nomogram模型。利用决策曲线评价模型临床应用效能。通过受试者操作特征（receiver operating characteristic curve,ROC）曲线下面积（area under curve,AUC）在训练组和验证组中评价和比较两个模型的预测效能。结果:共筛选出6个与隐匿性淋巴结转移相关的影像组学特征,构建影像组学模型。相关性分析发现,临床T分期（p=0.01）和病理分化程度（p=0.02）也与淋巴结转移显著相关,构建综合了影像组学特征和临床危险因素的Nomogram模型。在训练组中,Nomogram模型的AUC值为0.808（95%CI:0.720～0.890）优于单纯影像组学模型的0.795（95%CI:0.710～0.872）。决策曲线显示构建的模型均具有较好的临床效用。但在验证组中,Nomogram模型的AUC为0.639（95%CI:0.528-0.750）,预测效能不理想。结论:本研究建立的包括影像组学特征、临床T分期和病理分化程度的影像组学Nomogram模型对SGC患者隐匿性淋巴结转移有较好的个体化预测作用。但在外部验证时,该模型预测效能欠佳,还需进一步优化。下一步拟扩大样本量,通过输入3D-CT图像、临床危险因素和输出隐匿性转移结果来训练一个三维残差卷积神经网络（3-dimensional residual convolutional neural network,3D-rCNN）模型,提高对淋巴结转移的预测效能。第三部分:局部晚期声门上喉癌根治性放疗颈部淋巴引流区预防照射范围的全国现状调查研究目的:本研究旨在调查中国大陆不同地区对局部晚期声门上喉癌行根治性放疗时颈部淋巴结临床靶区（clinical target volume,CTV）勾画范围的异同,为提高靶区勾画一致性奠定基础。材料与方法:在30个省直辖市中,选择省级肿瘤医院,每个地区再随机选择一所省级综合性医院、一所市级综合性医院的放疗医生参与电子问卷调查研究。问卷中包含的4个代表性病例分别从4个亚组中选出:非T4期,低淋巴转移负荷（T2-3N0-1期）;非T4期,高淋巴转移负荷（T2-3N2-3期）;T4期,低淋巴转移负荷（T4N0-1期）;T4期,高淋巴转移负荷（T4N2-3期）。颈部淋巴结分区依据2013年更新的国际指南。受访者被要求选择高危或低危CTV包含的淋巴结区域和影响靶区勾画的危险因素。结果:来自82所医院的共164名主任和主治医生参加了本次调查研究。绝大多数医生选择阳性淋巴结所在区域（n=160,97.6%）和紧邻的下一站淋巴结区域（83.8%-90%）作为高危CTV。在N0-1期中,多数医生选择同侧Ⅱ、Ⅲ区为高危CTV,同侧Ⅳ区为低危CTV。对侧Ⅱ、Ⅲ区包含在高危或低危CTV尚未达成一致,更多医生（61.3%）倾向选择其作为高危CTV。部分医生（61.9%～68.1%）支持对侧Ⅳa区包含在低危CTV。在N2期中,双侧Ⅱ-Ⅳb区除包含在高危CTV,其余均包含在低危CTV（75%-92.5%支持）。在同侧存在多个阳性淋巴结时,受访者更倾向CTV包括Ⅰb、Ⅴ区。约一半受访者在声门下区域受侵时选择预防照射Ⅵb区（病例2-4中依次为50.6%、46.2%、56.2%）。危险因素如原发肿瘤侵犯过中线（141,86%）、淋巴结包膜外侵犯（132,80.5%）、T分期（142,86.5%）、N分期（154,93.9%）会影响颈部淋巴结CTV的勾画。结论:在中国大陆地区省市级医院中,多数放疗医生选择阳性淋巴结所在淋巴结区域及相邻下一站区域作为高危CTV。颈部CTV需包含双侧Ⅱ-Ⅳ区的观点达到了相对统一,但是高危或低危CTV包含的具体淋巴结区域还具有较大争议。何种情况下照射Ⅰb、Ⅴa/b或Ⅵb区尚无一致意见。第四部分:局部晚期声门上喉癌术后放疗颈部不同照射剂量的比较研究目的:探讨降低局部晚期声门上型喉癌（supraglottic cancer,SGC）术后颈部预防照射剂量的可行性。材料与方法:本研究纳入就诊于不同医院的SGC患者,均接受原发灶手术、颈清扫和术后放疗。在第1组患者（来自中国医学科学院肿瘤医院）中,阳性淋巴结所在区域（高危区）和下一站引流区接受60.06Gy/1.82Gyx30f的剂量方案,而其他阴性淋巴区域（低危区）接受50.96Gy/1.82Gyx30f的剂量方案。在第2组患者（来自山东省耳鼻喉医院）中,所有淋巴区域均接受50Gy/2Gyx25Gy的剂量方案。Kaplan-Meier法计算高危区控制率（high-risk levels control,HRC）、区域控制率（regional control,RC）、总生存期（overall survival,OS）、无进展生存期（progression-free survival,PFS）和无远处转移生存期（distant metastasis-free survival,DMFS）。采用log-rank检验评估两组间的统计学差异。根据复发部位与临床靶区和放射剂量的相关性来评估局部失败模式。结果:共纳入124例患者（第1组62例,第2组62例）。大多数患者（106例,85.5%）为T3/N+期,而第2组有更多T2N0期患者（27.4%,1.6%）。第1组近一半患者为N2期,而第2组为N0期。所有患者均行选择性颈淋巴清扫术,其中91.9%行双侧颈淋巴清扫术,少数患者行同侧颈淋巴清扫术（10例,16.1%）。第1组和第2组淋巴结包膜外侵（extracapsular spread,ECS）的发生率分别为21%和9.7%,同时接受化疗的比例分别为43.5%和14.9%。中位随访时间为45个月（范围1-163个月）。两组间 OS（p=0.126）、RC（p=0.514）、PFS（p=0.195）、DMFS（p=0.834）均无统计学差异。大部分区域复发（4.80%）发生在治疗结束后3年内,且均发生在靶区内。第1组无高危区失败,而第2组出现3例（3/4）失败。减少高危区的处方剂量可降低高危区的RC率（100%vs.90.6%,p=0.009）。两组低危区的控制率（98.4%）相当。结论:与标准放疗剂量（60Gy）相比,减少术后颈部淋巴结高危区的放疗剂量会降低高危区的控制率。而50Gy剂量足以使低危区得到很好的控制。故对于局部晚期声门上型喉癌术后颈部淋巴结高危区,建议谨慎采用50Gy的剂量方案。