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[目的]2016年5月,欧洲心脏病学会(ESC)提出了冠状动脉非阻塞型心肌梗死(myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries,MINOCA)概念,但目前关于MINOCA研究还相对缺乏,尚不能完全明确MINOCA患者的临床特征和心脏磁共振(Cardiac magenetic resonance,CMR)特征,因此本文对MINOCA的临床特征和CMR心梗特征进行分析,并与冠状动脉阻塞性心肌梗死(myocardial infarction with obstructive coronary artery disease,MICAD)患者进行对照研究,探讨MINOCA与MICAD的差异性,以及CMR多模态成像在诊断MINOCA中的临床价值。最终目的提高对MINOCA的认知,减少其主要心脏不良事件发生,改善其预后水平。[方法]入选2013年1月至2018年2月在昆明医科大学第二附属医院心内科诊断符合急性心肌梗死并接受冠脉造影(coronary arteriongraphy,CAG)或冠状动脉CT 血管造影(Coronary computed tomographie angiography,CCTA)检查患者,根据CAG或CCTA检查结果分为MINOCA组和MICAD组,且患者一周内完成CMR、心电图、心肌酶学等相关检查。CMR包括心脏形态、心脏电影、首过心肌灌注、延迟增强磁共振(Late Gadolinium Enhancement,LGE),经心脏后处理软件(MR cardiac explorer)分析得出心功能指标及心肌灌注曲线、心肌梗死面积比;心功能指标主要包括左室舒张末期容积EDV、左室收缩末期容积ESV、左室射血分数EF值、每搏输出量SV、心指数CI、充盈率峰值PFR、射血率峰值PER、心肌质量MM、心输出量CO。研究分为四个内容:(1)对比两组患者的临床资料、心脏结构、心脏左室功能、心梗特征。(2)将MINOCA组患者左心室节段分为灌注缺损、灌注降低、灌注正常节段,并与LGE检测心梗透壁程度对比,分析不同透壁程度与不同灌注类型之间是否存在等级相关。(3)将左室分为有心肌梗死节段、无心肌梗死节段,探讨心梗节段的分布位置及数量百分比;并分析MINOCA组冠脉轻度狭窄和无狭窄所对应的心梗节段数是否存在差异。(4)MINOCA组左室心功能LVEF值与心肌梗死面积比行Pearson直线相关分析,并分析LVEF值与心梗累及节段数、心梗透壁程度评分的相关性。[结果]1.21例MINOCA组患者与30例MICAD组患者的一般临床资料的比较显示,年龄、吸烟史、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、心电图特征、血清肌钙蛋白cTnT水平存在差异,具有统计学意义(P<0.05);而两组患者的BMI值、性别、高血压病史、糖尿病史、冠心病家族史的差异不具有统计学意义(P>0.05)。2.MINOCA组与MICAD组心脏结构、功能参数比较,两组患者的室壁运动异常、室壁瘤形成存在差异,MINOCA组患者在室壁运动异常、室壁瘤形成的概率较MICAD组小,具有统计学意义(P<0.05);在左心室功能参数方面,MINOCA 组患者的 LVEF 值、SV、CO、MM、PER、PFR 值均高于 MICAD 组(分别为 51.85±11.38 vs 39.90± 13.34,56.46±28.82 vs 34.75± 13.63,3.72±1.09vs2.30±0.75,109.46±37.78vs63.38±20.20,2.83±0.41vs2.52±0.47,2.51±0.36vs2.06±0.55),具有统计学意义(P<0.05)。3.LGE检测的两组患者心肌梗死面积比、心肌梗死累及节段数、心梗透壁程度评分、有无透壁存在差异(12.35 ±8.94 vs 19.88 ±9.44,4.00 ± 2.05 vs 5.60±2.47,7.90±5.19vs14.50±7.66,7/14vs20/10),具有统计学意义(P<0.05),但心肌梗死发生部位(前壁/非前壁)差异不具有统计学意义(P>0.05);与MICAD组比较,MINOCA组患者心肌梗死面积、透壁程度评分较小,累及节段数、透壁性心梗发生较少。4.21例MINOCA患者左主干(LM)均无狭窄,4例患者冠脉未见狭窄,14支左前降支(LAD)出现轻度狭窄(狭窄程度<50%),1支左旋支(LCX)、4支右冠脉(RCA)出现轻度狭窄;利用Pearsonχ2检验分析冠状动脉狭窄程度与MINOCA发生率的相关性,结果显示冠脉轻度狭窄与冠脉无狭窄所对应的心肌发生心肌梗死的概率存在差异(χ2=6.652,P=0.01),冠状动脉轻度狭窄相对于冠脉无明显狭窄,所支配的心肌发生MINOCA的概率更大(OR=1.924,95%CI=1.165-3.177,P=0.012)。LAD 与 LCX 所支配的心肌发生MI概率的差异性(χ2=4.733,P=0.03)具有统计学意义,而LAD与RCA(χ2=0.307,P=0.579)、LCX与RCA(χ2=2.369,P=0.124)所支配心肌发生MI概率的差异性不具有统计学意义。5.MINOCA组首过灌注正常心肌节段235个,灌注减低节段数62个,灌注缺损节段数39个;灌注减低、灌注缺损、灌注正常的曲线相对峰值信号强度均值分别为:(32.29±4.45)%、(20.86±2.30)%、(45.04±3.35)%,各组间相对峰值信号强度差异具有统计学意义(P<0.01)。LGE检测的心梗透壁程度与心肌灌注存在相关性,等级相关系数Tb为-0.819(P<0.05),心肌首过灌注量越低,心肌梗死透壁程度就越高。6.MINOCA组LVEF值与心肌梗死面积比存在相关性,相关系数r值为-0.819,P<0.001,提示心功能与心肌梗死面积大小呈负相关关系。心功能与心梗累及节段数、心梗透壁程度评分也存在负相关性,相关系数分别为rs=-0.621、rs=-0.761(P<0.05)。[结论]1.MINOCA具有一定的临床特征,与MICAD相比,年龄上更年轻,血脂异常少见,心电图多表现为非ST段抬高性心梗。2.相对于MICAD组患者,MINOCA组患者心肌梗死面积较小、透壁程度较轻,累及节段数较少,且心功能较MICAD患者好。3.MINOCA组患者的冠脉三支以左前降支(LAD)轻度狭窄常见,LAD较LCX所支配的心肌发生MI的概率大;轻度狭窄的冠状动脉相对于无明显狭窄的冠脉,所支配的心肌发生MINOCA的概率更大。4.MINOCA患者不同的心肌灌注状态与LGE检测的心梗透壁程度具有显著的相关性。5.MINOCA患者心梗后心脏功能总体降低,且心梗面积越大、累及节段数越多,心功能越差,说明梗死心肌的大小有助于患者心功能的预测。