背景全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)后出现低位髌骨(Patellar baja),是属于获得性低位髌骨,以全膝关节置换术后出现髌韧带短缩或挛缩为特点,导致术后髌骨不稳,引起髌股关节并发症,是全膝关节置换术后并发症之一。在TKA术后,髌股关节的解剖及生物力学发生了改变,导致的髌股关节并发症中,各种常见的并发症有关节僵硬、髌骨骨折、髌骨不稳、髌骨弹响综合征、髌腱短缩、髌骨假体磨损等。TKA术后低位髌骨属于获得性低位髌骨,是引起术后膝关节疼痛,导致膝关节功能下降原因之一,但常常被临床医生所忽视,且目前关于TKA术后低位髌骨的报道并不多。低位髌骨包括先天性、获得性及混合性。对于获得性低位髌骨,其病因主要有累及膝关节的创伤损坏及膝关节部位手术,后者主要包括全膝关节置换术、胫骨高位截骨、前交叉韧带重建术等,而TKA术中髌骨外翻、髌下脂肪垫切除,以及术后膝关节感染等均可导致低位髌骨的发生。以上因素可导致髌腱短缩或挛缩导致髌骨高度绝对减少出现获得性低位髌骨,从而导致KTA术后膝关节疼痛及活动受限。目前关于TKA术后低位髌骨形成机制尚不清楚,TKA术中何种处理方式能更好的预防低位髌骨的发生,术后何种方法能更明确诊断低位髌骨,以及低位髌骨形成后如何治疗等问题仍有待研究。本文拟通过检索中外数据库,广泛收集全膝关节置换术的对照或随机对照文献,应用系统评价方法,对TKA术后出现低位髌骨的机制、术中预防、术后测量诊断等方面进行系统评价,为临床提供循证证据。系统评价(systematic review)是全面收集所有相关随机对照试验结论并进行科学的定量合成,从而得出综合可靠结论的过程,被公认为客观地评价和综合针对某一特定问题的研究证据的最佳手段。Meta分析(Meta-analysis)是一种汇总多个同类研究结果,并对研究效应进行定量合并分析的系统评价方法。Meta分析作为系统综述中使用的一种统计方法,过去20年间在医学研究领域也得到了广泛的应用。在缺少大规模临床随机对照研究的情况下,循证医学的发展为临床争议问题的解决提供了良好的途径,通过系统、全面地收集全世界所有已发表和未发表的临床研究结果,采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法,筛选出符合质量标准的文献,进行定性或定量分析,得出综合可靠的结论。目的收集TKA术后发生低位髌骨的临床对照文献,进行系统评价,为全膝关节置换术中预防低位髌骨及术后诊断及治疗提供循证医学证据。方法资料与方法纳入标准：(1)符合文献为不同干预措施在全膝关节置换中对比的随机或半随机对照研究,无论其是否采用盲法进行处理,文章限定为中文或英文发表。(2)结局指标：髌骨或假体髌骨相关指数的测量,主要包括：低位髌骨(Patellar baja)术后发生率、Insall-Salciti指数、改良Insall-Salvati指数、Blackburne-Peel指数和Caton-Deschamps指数、髌腱短缩(patellar tendon shortening)等。排除标准：(1)原始文献试验设计不严谨、测量方法不恰当、样本资料交待不清(不全)或同一时间段同一人群资料的重复研究结果的临床试验研究；(2)非对照临床研究、综述、临床报道、经验总结文献等。检索策略(1)检索词：中文以“全膝关节置换”、“低位髌骨”、“随机对照临床试验”、“对照临床试验”；英文以“total knee arthroplasty ","TKA","total knee replacement","TKR",,"Patellar baja","randomized controlled trial","controlled clinical trial"等为主题词进行布尔逻辑搭配检索。(2)电子检索：英文数据库：Pubmed、Cochrane Library、OVID、Springer-link。中文数据库为中国知识资源总库(CNKI)、万方学术期刊数据库、维普中文期刊数据库(VIP)、中国生物医学文献服务系统(CBM),检索时间均从建库截至2013年10月。文献质量评价资料提取用数据库库保存文献结果,并采用量表记录文献的详细内容。由两位评价员独立进行文献质量评价和资料提取,并进行交叉核对,遇到不同意见讨论解决或请第三位作者评价以决定是否纳入。证据质量评价按照Cochrane系统评价员手册5.0.2版的文献评价标准对纳入研究的方法学质量进行评价,其主要内容包括随机方法、隐藏分组、盲法、利益相关导致的偏倚等。对随机对照试验采用改良Jada质量计分法,改良Jadad质量记分法进行评分,具体如下：随机(恰当2分,不清楚1分,不恰当0分)；隐藏(恰当2分,不清楚1分,不恰当0分)；盲法(恰当2分,不清楚1分,不恰当0分)；撤出或退出(描述1分,未描述0分)。RCT总分为7分,≥4分为高质量研究。资料分析采用Cochrane协作网提供的RevMan5.1软件统计分析数据,由双人交叉录入。计数资料用危险度(RD),连续变量资料采用加权均数差(WMD)或标准化均数差(SMD)为疗效分析统计量,两者均以95%CI表示。根据可能出现异质性的因素进行亚组分析。当试验结果出现显著的异质性(P≤0.1,I2≥50%)时,则使用随机效应模型(random effects model),反之则采用固定效应模型(fixed effects model)。结果纳入研究的基本特征共纳入临床对照试验9个,共784例患膝。各研究试验期6周-6年不等.排除1个术后分组的临床研究系统评价低位髌骨纳入2个术前胫骨高位截骨与非胫骨高位截骨行全膝关节置换的临床研究进行合并分析,共158膝。Meta分析显示,2个研究间具有异质性(P<0.001,I2=97%),采用随机效应模型进行合并分析。结果显示：两组术后低位髌骨的发生率,差异无统计学意义[RD=0.19,95%CI(-0.30,0.69)]。2个研究的95%可信区间横线与等效竖线相交,提示术前胫骨高位截骨与非胫骨高位截骨患者行全膝关节置换后低位髌骨的发生率相当。1个关于微创全膝关节置换术中采用非脂肪垫切除对比脂肪垫切除的研究,通过术后测量Insall-Salvati指数评价低位髌骨,结果显示两组低位髌骨发生率无差异。随访1年,两组Insall-Salvati指数改变无明显差异。2个关于微创全膝关节置换术中采用非髌骨外翻对比髌骨外翻的研究,非髌骨外翻组74膝,髌骨外翻组57膝,共131膝。把髌腱术后短缩超过5%定义为获得性低位髌骨,结果显示非髌骨外翻组9例,髌骨外翻组21例,差异有统计学意义(P=0.001)。髌腱术后短缩10%者,非髌骨外翻组4例,髌骨外翻组8例,差异无统计学意义(P=0.1)。张骏等报道,当髌韧带缩短5%以上被定义为获得性低位髌骨时,非髌骨外翻组中,共有8例(发生率为17.0%)的患者发生了获得性低位髌骨。髌骨外翻组中有13例出现(发生率为37.1%),具有显著性差异(P<0.05)。当将髌韧带缩短10%以上被定义为获得性低位髌骨时,非髌骨外翻组中,共有4例(发生率为8.5%),而髌骨外翻组为6例(发生率为17.1%),具有显著性差异(P<0.05)。合并以上两个研究进行Meta分析：(1)术后髌腱短缩5%定义为获得性低位髌,Meta分析显示,2个研究间具有同质性(P=0.71,I2=0%),采用固定效应模型进行合并分析。结果显示：两组术后低位髌骨的发生率,差异有统计学意义[RD=-0.23,95%CI(-0.35,-0.11)]。2个研究的95%可信区间横线与等效竖线无相交,提示当以髌腱术后短缩超过5%诊断为获得性低位髌骨时,微创TKA术中避免髌骨外翻有利于减少术后低位髌骨的发生。(2)术后髌腱短缩10%定义为获得性低位髌骨,Meta分析显示,2个研究间具有同质性(P=1,I2=0%),采用固定效应模型进行合并分析。结果显示：两组术后低位髌骨的发生率,差异有统计学意义[RD=-0.09,95%CI(-0.17,-0.00)]。2个研究的95%可信区间横线与等效竖线无相交,提示当以髌腱术后短缩超过10%诊断为获得性低位髌骨时,微创TKA术中避免髌骨外翻有利于减少术后低位髌骨的发生。Insall-Salvati指数纳入2个TKA术中髌骨置换与非非髌骨置换的临床研究进行合并分析,共149膝。Meta分析显示,2个研究间具有异质性(P=0.03,I2=79%),采用随机效应模型进行合并分析。结果显示：两组术后Insall-Salvati指数比较,差异无统计学意义[RD=-0.04,95%CI(-0.12,0.03)]。2个研究的95%可信区间横线与等效竖线相交,提示TKA术中髌骨置换与非髌骨置换,术后Insall-Salvati指数比较无差异,即髌骨高度无影响。1个研究对比了在全膝关节置换术中非脂肪垫切除与脂肪垫切除,通过随访各时段Insall-Salvati指数的测量,术前(0.99VS1P=0.726)、术后(1VS1P=0.720)、术后6周(0.99VS0.99P=0.760)、术后3个月(0.94VS0.94P=0.979)、术后6个月(1.01VS1.02P=0.686)、术后1年(1VS0.98P=0.412),结果显示两种全膝关节置换术中对脂肪垫的处理,在术后Insall-Salvati指数比较,差异无统计学意义。1个随机双盲研究报道了TKA中髌骨置换与非髌骨置换术后影像学情况,分别为57膝与50膝,共107膝,结果显示：髌骨置换组平均为1.2(0.8-1.4),非髌骨置换组平均为1.1(0.8～1.5),两组比较差异无统计学意义(P=0.72)。1个研究报道了TKA中髌骨置换与非髌骨置换术后影像学情况,分别为53膝与29膝,共82膝,结果显示：髌骨置换组平均为0.91,非髌骨置换组平均为0.89,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。1个研究报道了术前胫骨高位截骨(HTO) TKA与初次TKA术后影像学,分别为38膝,共76膝。结果显示：HTO组平均为1.12,非HTO组为1.24,两组比较差异有统计学有意义(P=0.0041)。另1个研究报道了术前胫骨高位截骨(HTO) TKA与初次TKA术后影像学,分别为41膝,共82膝。结果显示：HTO组平均为0.94±0.17,非HTO组为0.90±0.15,两组比较差异无统计学有意义(P=0.34)。结论TKA中避免髌骨外翻及髌下脂肪垫切除可能利于减少TKA术后低位髌骨的发生。尚不足证据证明术前行胫骨高位截骨及TKA术中髌骨置换与否对术后发生低位髌骨的优劣。