研究背景动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄(intracranial atherosclerotic stenosis, ICAS)是在全球范围内引起短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)和缺血性脑卒中的常见原因,并且与其他卒中亚型相比,复发的风险更高。ICAS发生率的一个重要特征是具有地区和种族差异,亚洲及亚裔黄色人种明显高于欧美白色人种。ICAS导致的急性缺血性卒中在白人中所占的比例为5%-10%,黑人为15%-29%,在亚洲人群中高达30%-50%。ICAS患者虽经规范的抗血栓治疗,仍有较高的脑卒中风险。在WAS ID研究中,尽管给予华法令或阿司匹林抗栓治疗,重度颅内动脉狭窄患者(狭窄程度70%-99%)仍有25%在两年内发生同侧的缺血性卒中。血管内介入治疗技术是近三十年发展起来的治疗ICAS的一种新方法,包括单纯球囊扩张成形术和支架成形术。单纯球囊扩张成形常见的问题是狭窄动脉扩张后的即刻弹性回缩、高达50%的术后残余狭窄、发生再狭窄和动脉夹层等。由于单纯球囊扩张成形术的局限性以及支架成形术在冠状动脉狭窄治疗上的成功,大多数的介入医生倾向于支架成形术作为ICAS的血管内治疗方法,并显示出良好的安全性和疗效。但是,2011年发布的支架置入术和强化药物治疗颅内动脉狭窄预防卒中复发研究(SAMMPRIS)的结果提示,对于30天内有过缺血症状的严重颅内粥样硬化狭窄,强化药物治疗优于Wingspan支架成形治疗,因为支架治疗组30天终点事件发生率显著高于药物治疗组(14.7% vs 5.8%)。正是由于支架治疗组过高的并发症发生率,导致该研究提前终止,并在全球范围内引起很大的争议。影响支架成形术围手术期安全性的因素有很多,包括患者缺血性卒中的发生时间、术前应用抗血小板药物的剂量、颅内动脉狭窄的部位和形态、狭窄程度、血管路径的迂曲程度及支架类型等。目前已发表的有关颅内动脉狭窄支架治疗的研究尚没有对术中采用麻醉方式(局部麻醉或全身麻醉)和支架的类型(球囊扩张支架或颅内自膨式支架)提出具体的判定标准。目的：本研究通过对接受支架成形术的ICAS患者的临床资料进行回顾性分析,对以下问题进行了探讨：1、观察本中心进行的颅内动脉支架成形术的围手术期终点事件的发生情况,探讨这一方法在本地区人群的安全性。2、通过亚组分析,比较球囊扩张支架组与颅内白膨式支架组围手术期终点事件发生率,探讨支架类型对围手术期安全性的影响。3、比较局部麻醉组与全身麻醉组围手术期终点事件的发生率,探讨麻醉方式对围手术期安全性的影响,并提出选择麻醉方式的判断标准。方法：1、回顾性分析了自2005年至2013年在本中心行颅内动脉狭窄支架成形治疗的患者的临床资料。采用Excel表格记录患者流行病学特征、事件类型(缺血性卒中或TIA)、狭窄部位、形态学及狭窄程度、手术时间、支架类型、麻醉方式、手术后即刻、1周及30天的并发症或终点事件。终点事件的定义为支架术后30天内发生的支架同侧血管供血区域的缺血性卒中、症状性脑出血或死亡。2、所有患者均行经颅多普勒(TCD)、头磁共振血管成像(MRA)或CT血管成像(CTA)检查发现有颅内动脉狭窄,并行数字减影血管造影(DSA)确诊。术前7天及术后30天均给予最优化的药物治疗方案：包括双重抗血小板(阿司匹林100mg／天+氯吡格雷75mg／天),他汀类药物强化降脂(阿托伐他汀或瑞舒伐他汀,目标值LDL-C<70mg/L),控制血压、降糖治疗及戒烟等。颅内病变定义：前循环是指颈内动脉(ICA)岩段及以上的海绵窦段、硬膜内段,大脑中动脉(MCA)只限于Ml段；后循环是指椎动脉硬膜内段(VA V4)、基底动脉(BA)和大脑后动脉(PCA) PI段。所有患者按照WASID标准,测量基线时血管最狭窄处直径与最近端正常的血管直径相比较来计算狭窄程度。支架成形术的入选标准：1.责任狭窄动脉引起的缺血事件,经DSA证实狭窄程度≥70%,“症状”定义为1年内责任病变所致的缺血性卒中或TIA。2.至少有一项提示动脉粥样硬化的危险因素,如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟或颈动脉斑块等。3.经过强化抗血小板、调脂、控制危险因素等措施3个月以上,仍有缺血症状或影像学上狭窄程度没有改善。4.若有急性缺血性卒中,手术时间与卒中发病时间需间隔至少2周,mRS≤3分。3、麻醉方式的选择：术前由两名或两名以上有手术资质的医生共同讨论确定选用全身麻醉或者局部麻醉。考虑的因素包括病变部位、形态学(Mori分型)、狭窄程度、近端血管路径及支架类型等。大脑中动脉、基底动脉、严重迂曲的路径、Mori B型或C型病变、狭窄程度≥90%、使用Wingspan支架系统等均是倾向选择全身麻醉的因素,而颈内动脉眼动脉段以下、椎动脉、良好的血管路径、Mori A型病变、狭窄程度70%-90%以及使用Apollo颅内球囊扩张支架则是倾向于局部麻醉的因素。4、按照标准的操作流程进行手术,从患者右侧股动脉穿刺置入6F或8F动脉鞘。穿刺成功后从静脉给予肝素维持全身肝素化,首次剂量为每公斤体重2/3mg静脉注射,以后每隔1h追加前次剂量的半量,若减到1Omg时,每隔1h给予10mg维持活化凝血时间>250秒。使用6-Fr导引导管在路径图下将导管头端置于颈内动脉岩段或椎动脉V2段远端。使用Wingspan颅内自膨式支架时首先用专用的Gateway扩张球囊对狭窄部位进行预扩张,所用球囊的直径按狭窄处血管正常管径的80%计算,球囊的长度与病变长度相适应,扩张球囊的压力一般在120秒内缓慢的逐渐增加到6到12个大气压(atm)；之后撤出球囊输送系统,常规进行造影。然后沿交换导丝送入Wingspan支架输送系统。选用支架的直径要比正常管径超出().5到1mm,支架长度比所用球囊长度相等或稍长,能够完整覆盖病变血管,并且支架近端的定位不能妨碍将来可能的再次血管内治疗。使用Apollo球囊扩张支架不进行预扩张,支架通过0.014英寸微导丝直接或经微导管置换后推进到病变处,在透视路径图下缓慢加压释放支架,达到额定释放压(6atm)后维持15-30秒,然后放气,即刻造影观察。5、术后用Angioseal或Proglide血管封堵器缝合穿刺处股动脉。常规行头颅CT扫描排除颅内出血。若无出血,给予低分子肝素0.4ml皮下注射每日两次,持续3天。给予监护仪严密监测,为防止再灌注性出血,血压控制在130/80mmHg以下。结果：1、178例患者狭窄部位共计183处,其中MCA M1段72处,ICA眼动脉段及以上水平22处,眼动脉段以下21处,椎动脉V4段40处,基底动脉27处,PCAP1段1处。2、178例患者中有174例患者成功置入支架179枚,4例患者置入支架失败,技术成功率97.7%。治疗前平均狭窄程度为79.8%±8.3%,支架成形术后平均狭窄程度为11.3%±10.5%。11例患者术后30天内发生了支架同侧的卒中事件(6.2%,),其中2例死亡(1.1%)。3、178例患者中80例行气管插管全身麻醉,98例行局部麻醉。全身麻醉组30天内卒中发生率为8.8%,局部麻醉组为4.1%,但二者比较无统计学意义(P=0.19)。5例缺血事件均发生在全身麻醉组,而局部麻醉组的脑出血发生率相对较高但无统计学意义(4.1% vs 2.5%,P=0.44),并且2例死亡均发生在局部麻醉组。局部麻醉组支架未成功置入的比率与全身麻醉组相比无统计学意义(3.0% vs 1.3%,P=0.39)。4、共应用Wingspan自膨式支架88枚(其中1枚失败),球囊扩张支架95枚(其中3枚失败)。Wingspan自膨式支架组30天内卒中发生率为8.0%,球囊扩张支架组为4.4%,但二者比较无统计学意义(P=0.25)。与麻醉方式比较的结果类似,5例缺血事件均发生在Wingspan支架组,而球囊扩张支架组的脑出血发生率相对较高但无统计学意义(4.4% vs 2.3%,P=0.35),并且2例死亡均发生在球囊扩张支架组。结论：1、支架成形术治疗ICAS,总体是安全的,其围手术期并发症能够控制在较低的水平。2、自膨式支架和球囊扩张支架都可用于治疗ICAS,其围手术期安全性相近。3、术中麻醉方式的选择要根据病变部位、形态学、狭窄程度、近端血管路径及支架类型等综合判断。对于能够在局部麻醉下完成的手术应该选择局部麻醉,对于在局部麻醉下难以完成的手术则应选择全身麻醉,但在全身麻醉过程中要避免出现血压过低的问题。