目的:　　对于不可手术的局部晚期非小细胞肺癌(Non-small Cell Lung Cancer,NSCLC)，根治性放化疗是其主要的治疗手段。研究发现肿瘤的局部控制与放疗的剂量提高相关，目前限制靶区剂量提高的最主要因素是放射性肺损伤的发生。因此控制放射性肺损伤的风险因素,寻找新的放疗技术或方法来提高局部放射剂量，降低放射性肺损伤风险是目前研究的热点。　　近年来的研究提示，根据放疗过程中肿瘤的变化自适应调整靶区和放疗计划，有可能使肿瘤局部的剂量得到提高、并使周围正常肺组织的损伤减少。但目前仍缺乏大样本的自适应放疗在减轻肺损伤和治疗安全性方面的报道，尤其是在如何选择最佳自适应放疗适宜人群、怎样预测放射性肺损伤、以及选择何种手段进行自适应放疗仍不统一。随着影像学技术的发展，影像引导下的自适应放疗已逐渐应用于临床，为减少放射性肺损伤的发生和肿瘤局部剂量提高的研究提供了新的思路。PET/CT具有高灵敏和高特异的诊断优势，是图像引导的自适应放疗不可缺少的重要部分，将PET/CT与自适应放疗相结合，也是肿瘤精确放疗的趋势所在。　　本研究主要分析影响局部晚期NSCLC放化疗患者放射性肺损伤的风险因素、评估自适应放疗治疗局部晚期NSCLC在放射性肺损伤方面的影响和治疗安全性、通过自适应放疗和常规放疗计划下的剂量学对比，明确功能分子影像指导的自适应放疗在保护肺等正常组织、提高靶区剂量方面的优势，为临床实践应用提供理论依据。　　方法:　　1.收集2009年9月-2014年12月期间在我科接受放疗的381例局部晚期NSCLC患者，经筛查纳入资料完整140例患者进行分析。中位随访时间为26个月。首要的观察终点为≥2级放射性肺炎(Symptomatic Radiation Pneumonitis，SRP)。对临床和剂量学参数进行单因素分析，将结果为P＜0.2的因子纳入logistics回归分析。多因素分析结果阳性的剂量参数用ROC曲线工具确定阈值并联合临床因素组建预测模型。P＜0.05认为有统计学差异。所有统计均由IBM SPSS22.0(IBM Corp.，Armonk，NY, USA)操作。　　2.从与第一部分研究同一资料库中筛选出97例予初治的放化疗期间肿瘤缩小的局部晚期NSCLC患者，其中50例患者接受缩野推量的自适应放疗，47例患者未缩野。比较两组患者中放射性肺损伤的发生率和肺DVH参数大小，并评估缩野自适应放疗的安全性（1年肿瘤进展发生率、PFS和OS）。中位随访时间为34月。根据数据类型，卡方检验或者Fisher精确检验法检测两组计数资料分布，两组总生存和PFS结果以Kaplan-Meier曲线显示。P＜0.05认为有统计学差异。　　3.建立功能影像PET/CT为基础指导自适应放疗的方法学。针对局部晚期NSCLC患者同时制定两份计划。一份为用于实际放疗的常规调强放疗计划，基于PET/CT-PTV予6000cGy，95％等剂量曲线覆盖，每次2Gy照射。另一份进行功能分子影像指导下的自适应放疗计划设计，基于在MLD与常规放疗计划相似的情况下，计算每次分割剂量，个体化设计放疗计划。并根据放疗中段(PET/CT-PTV5000cGy/25f)复查的PET/CT所见自适应缩野加量，尽量提高肿瘤局部剂量。比较分析两份计划的靶区剂量分布和DVH剂量参数。　　结果:　　1.随访截止至2016年1月，140例患者中有31例患者出现≥2级的放射性肺炎(SRP)，发生率为22％，重度放射性肺炎的发生为5.7％(8/140)。Logistic回归分析结果提示MLD是影响放射性肺损伤的独立影响因子，P=0.0499。根据ROC曲线结果显示将MLD分为MLD≥13Gy和MLD＜13Gy，联合吉西他滨化疗分组建立预测模型，发现MLD≥13Gy且采用吉西他滨化疗组的SRP发生率为50％，远高于其他分组。　　2.急性症状性放射性肺炎(SRP)在所有患者中发生率为20.6％(20/97)，其中缩野组SRP为18％(9/50)，而未缩野组为23.4％(11/47)，提示通过缩野加量有减少放射性肺损伤发生的趋势。缩野组较未缩野组有延长PFS的趋势，中位PFS分别为13个月和10个月。1年内总进展发生率缩野组和未缩野组分别为46％和63.8％(P=0.078)。两组OS分别为29个月和28个月，无显著差异(P=0.8)。　　3.在保持MLD一致的情况下(MLD≈12Gy)，常规放疗计划PET/CT-PTV剂量为6000cGy/30f。在自适应计划中，基于PET加量的初始放疗计划使PET/CT-GTV1剂量达到5750cGy/25f、PET/CT-PTV15000cGy/25f。缩小的新的靶区PET/CT-GTV2和PET/CT-PTV2分别达到了6900cGy/30f和6000cGy/30f。两份放疗计划的危及器官放射受量基本相似。　　结论:　　1.肺平均剂量MLD是接受根治性放化疗的局部晚期NSCLC患者发生放射性肺损伤的独立影响因素;MLD≥13Gy可增加放射性肺损伤的发生。　　2.本研究证明了初步放化疗后显示肿瘤有缩小的患者，缩野自适应放疗有降低发生放射性肺损伤的趋势;而且可降低患者总治疗失败率(P=0.078)，尤其是在局部肿瘤体积较大的患者中更具有优势。　　3.在保证正常肺组织限量的情况下，功能分子影像PET/CT指导的缩野加量自适应放疗在提高放疗靶区剂量方面具有一定的可行性，值得进一步研究。