论文部分内容阅读
背景与目的剖宫产是一种独特的外科手术。产妇在漫长的孕期和分娩过程中会经历生理和情绪的双重变化。围术期医师在制定剖宫产产妇的围术期方案时,除了考虑产妇的自身身体条件和一般外科因素外,还应该重视她们的心理因素。困扰产妇最常见的围产期心理障碍是围产期抑郁,包括产前抑郁(Antenatal depression,AD)和产后抑郁(Postpartum depression,PD)。围产期抑郁影响产妇和婴儿结局,增加围产期不良事件。研究报道,患有AD的产妇在产后罹患PD的风险比没有AD者高7倍,并且AD会增加产妇接受剖宫产的机率。10项爱丁堡产后抑郁(10-item Edinburgh postpartum depression,EPDS-10)量表常用于围产期抑郁的筛查,但尚未用于围术期术前AD评估并预测术后康复。因此,我们将首先通过回顾性研究探索EPDS-10评估与剖宫产产妇术后恢复质量之间的关系,为剖宫产围术期康复质量的预测和评估提供有关心理因素的证据支持。其次,由于缺乏实验室诊断方法,AD的诊断通常需要精神病学专家进行主观性的、专业的临床访谈来给出。可从外部进行测量的客观生物标志物是抑郁症个性化诊断和治疗的优良指导因素,代谢组学是寻找神经心理疾病生物标志物的一种可行并广泛使用的方法。然而,目前仍然缺乏基于代谢组学探讨产前抑郁生物标志物的研究。因此,我们还将通过代谢组学技术在剖宫产手术的妇女中寻找与AD相关的潜在生物标志物。最后,由于剖宫产后产妇罹患PD的风险显著高于经阴道分娩者。如果不经干预,PD症状可能持续到产后2年,并且再次妊娠产妇的PD复发率达到40%。目前临床上对产后抑郁缺乏相应的干预手段,关于产后抑郁的干预研究也十分缺乏。本课题组的前期小样本研究发现,曲马多PCIA(患者自控静脉镇痛)有改善产后抑郁的作用。曲马多PCIA是临床治疗术后疼痛最常用的方法之一。曲马多不仅是一种非阿片类中枢性镇痛药,还是去甲肾上腺素和5羟色胺再摄取抑制剂,有潜力可以降低产妇罹患产后抑郁症的风险。对于有镇痛和抗抑郁双重需求的剖宫产产妇,术后应用曲马多或许是理想的围术期策略之一。因此,我们将通过随机对照双盲试验探讨术后曲马多PCIA改善剖宫产产妇产后抑郁的作用。第一部分,产前抑郁对剖宫产产妇术后恢复质量影响的观察性研究方法:根据纳入排除标准,我们回顾了2017年9月-2018年1月在陆军军医大学第二附属医院的300例剖宫产产妇。先进行多元线性回归分析调查术前EPDS评分和术后恢复质量的关系。然后以术前EPDS评分是否≥10将受试者分为两组,根据影响术后恢复质量的相关因素进行倾向性匹配后,比较两组剖宫产术后恢复质量的差异。结果:本研究的多元线性回归分析结果显示,EPDS-10得分和QoR-15(恢复质量量表)呈负相关(b’=-0.258,P<0.001)。随着EPDS-10得分的增加、抑郁状态的加重,QoR-15得分降低、术后恢复质量下降。通过倾向性匹配得到58对数据后分析,结果显示术前EPDS≥10的受试者的术后QoR-15得分更低,即产前有罹患AD高风险的产妇,其剖宫产术后恢复质量将比没有AD高风险的产妇更差。结论:随着剖宫产产妇术前EPDS-10得分的增加(抑郁状态的加重),术后QoR-10的得分降低(术后恢复质量下降)。第二部分,剖宫产产妇产前抑郁生物标志物筛查:一项基于血浆脂质组学的匹配、观察性研究方法:筛选2018年5月至2018年8月期间,在陆军军医大学第二附属医院计划接受择期剖宫产的单胎孕妇。根据受试者术前有无产前抑郁症,分为产前抑郁组和非产前抑郁组。然后,两组根据年龄(±1岁)和BMI(±1 kg/m~2)进行1:1匹配,最终每组各纳入30例。通过超高效液相色谱-质谱(UPLC-MS)分析两组之间的差异脂质表达,寻找AD相关的潜在生物标志物。结果:课题组总共筛选了484名孕妇,最后招募66名受试者,包括33名患有重度产前抑郁症者和33名没有重度产前抑郁症者。鉴定出35种差异表达的脂质代谢物(P<0.05)。其中,Cholesterol sulfate(CS)的ROC曲线下面积为0.823(95%CI:0.716-0.930),PC(18:2(2E,4E)/0:0)为0.778(95%CI:0.662-0.895)。随后的条件logistic逐步回归分析也证实了CS(P=0.009)和PC(18:2(2E,4E)/0:0)(P=0.035)为产前抑郁症的有效预测风险因素,尤其是CS可能为AD的特异性生物标志物。结论:血浆中CS和PC表达上调(尤其是CS),可能是预测产前抑郁有效的、特异性的生物标志物。第三部分,曲马多PCIA改善剖宫产产妇产后抑郁的作用:一项随机对照双盲研究方法:在2017年9月~2019年6月期间,我们招募了陆军军医大学第二附属医院符合纳入排除标准的剖宫产产妇。考虑到产妇有产前抑郁和无产前抑郁的差别,根据术前EPDS≥10,我们采用分层区组随机。通过前瞻性随机对照双盲研究设计,按1:1:1随机分配合格受试者到曲马多PCIA(T组)、氢吗啡酮PCIA(H组)和罗哌卡因PCEA(R组)术后镇痛组中,比较三组在术后第4周和第3月的重度产后抑郁症(PD)的发生率。结果:从2017年9月27日到2019年9月5日期间,课题组总共纳入并随访了1230位剖宫产产妇。术后第4周重度产后抑郁症的发生率为9.3%,虽然总体上T组发生率(6.6%)比H(10.2%)和R组(10.5%)低,但经过Bonferroni校正P值后,T组和H组(P=0.118)、T组和R组(P=0.092)之间的差异无统计学意义。在术前EPDS≥10的亚组人群中进行分析,T组的术后第4周重度PD发生率明显低于H组(16[16.5%]vs28[32.6%],OR 2.44;95%CI 1.21~4.93,P=0.011)和R组(16[16.5%]vs 29[30.9%],OR2.26;95%CI 1.13~4.51,P=0.019),Bonferroni校正P值后,差异仍然有统计学意义(P=0.022;P=0.038)。术后第3月重度PD的发生率为7.9%;总体和亚组分析中,三组间重度PD发生率均无统计学差异。此外,T组QoR-15得分(121.30±15.75)明显比H组(118.36±17.39;Bonferroni校正P=0.036)和R组(116.22±18.20;Bonferroni校正P<0.001)更高,即T组受试者的恢复质量更佳。T组术后当日、第2日睡眠质量和H组之间无差异(P=0.738;P=0.305);但显著优于R组(P=0.009;P=0.002)。H组术后当日睡眠质量显著优于R组(P=0.005),但两组在术后第2日无差异(P=0.073)。结论:术后48h内使用曲马多PCIA在发挥术后镇痛的同时,还能改善产前有高度抑郁风险的剖宫产产妇的重度产后抑郁发生率。并且,曲马多对剖宫产产妇术后恢复质量和术后睡眠质量均有明显益处。