论文部分内容阅读
背景与目的子宫肌瘤(Leiomyoma, LM)在女性生殖系统中是最常见的良性肿瘤,其发病率约占育龄妇女的20%-30%,该病临床表现为月经改变、贫血、压迫症状,还可以导致不孕和流产。研究报道不孕症患者有1%-2.4%合并有LM,而LM患者自然妊娠率仅有28%,且流产率高达14%。针对子宫肌瘤的治疗主要有传统手术治疗和药物治疗,药物治疗周期较长,副作用大；手术治疗创伤大,术后解剖性不孕高达40%,影响体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer, IVF-ET)妊娠结局。子宫肌瘤分为粘膜下、肌壁间、浆膜下三种类型。国内外研究表明,粘膜下子宫肌瘤影响胚胎种植,降低临床妊娠率,需行宫腔镜下肌瘤剔除术；浆膜下子宫肌瘤对妊娠无明显不良影响,无需特殊处理；对大型肌壁间子宫肌瘤(>5cm)、致使宫腔变形、压迫宫腔的肌壁间子宫肌瘤主张手术剔除,术后可避免子宫肌瘤对妊娠的影响,提高妊娠率；对未使宫腔变形的小肌壁间子宫肌瘤对妊娠的影响,尚存在争议。小肌壁间子宫肌瘤是否对辅助生殖技术妊娠结局存在影响,影响机制是什么?小肌壁间肌瘤不孕患者的IVF-ET术前是否预先加以手术治疗值得探讨。对于影响妊娠结局的各类子宫肌瘤均通可过影响内膜容受性从而降低了临床妊娠率。采用超声技术测定子宫内膜厚度、类型、容积、血流动力学参数来评价内膜容受性,方法简便、无创、可重复而逐渐成为近年来研究的热点。小肌壁间子宫肌瘤是否也影响内膜容受性?什么样的小肌壁间子宫肌瘤影响内膜容受性?本中心采用经阴道三维超声测定IVF-ET周期中小肌壁间肌瘤不孕患者子宫肌瘤及内膜血流参数,与无肌瘤不孕患者相比较,探讨小肌壁间肌瘤对IVF-ET妊娠结局的影响,为小肌壁间肌瘤的首选治疗方式提供参考。材料及方法选取2010年1月至2011年10月在我中心行IVF-ET治疗的不孕患者234例,分为两组：研究组：根据病史及辅助检查作为肌壁间肌瘤的诊断标准。无子宫肌瘤剔除术史,直径≤4cm的无压迫内膜、未使宫腔变形的肌壁间肌瘤患者；对照组：无子宫肌瘤患者。所有患者排除其他系统疾病及子宫内膜异位症、染色体异常等影响妊娠结局的因素。促排卵方案为常规长方案：GnRH-a降调节后应用促卵泡刺激素超排卵,待卵泡发育成熟注射HCG后36-37小时经阴道超声监测下取卵,卵母细胞经体外培养后行短时受精,取卵2-3天后行胚胎移植,移植后14、18天检测血、尿HCG,35天行腹部超声检查宫内有孕囊者为临床妊娠。收集所有患者月经第2-3天外周静脉血(空腹),采用全自动电化学发光仪测定FSH、LH、E2,、P水平。收集所有患者获卵数、Gn天数、Gn用量、2PN受精率、卵裂率、优质胚胎率、种植率、临床妊娠率。采用美国Voluson-RealTime4DTM实时四维超高档全身应用彩色多普勒超声观察子宫有无肌瘤、肌瘤数目、位置及与子宫内膜的关系,测定患者肌瘤大小及子宫肌瘤内膜侧边缘(肌瘤稍低回声与子宫肌壁交界处)与内膜基线(内膜强回声与声晕交界处)的最短垂直距离,测定ET日内膜厚度、内膜容积、子宫动脉脉冲指数(uterine pulsatility index, PI)、血管阻力指数(resistance index, RI)、内膜及内膜下血管指数(vascularization index, VI)、血流指数(flow index, FI)、血管血流指数(vascularization flow index, VFI),分别进行组间及组内比较,并进行统计学分析。结果1、小肌壁间子宫肌瘤组ET日内膜容积显著低于对照组(P<0.05)；小肌壁间子宫肌瘤组优质胚胎率、种植率显著低于对照组,流产率显著高于对照组(P<0.05)；临床妊娠率低于对照组,但无统计学差异(P>0.05)。2、按肌壁间子宫肌瘤与子宫内膜距离分组中,D≤1mm组内膜FI与其他两组相比较显著增高(P<0.05)；D≤lmm组种植率较D>3mm组显著增高(P<0.05)。3、未使宫腔变形的小肌壁间子宫肌瘤中,单发与多发肌壁间子宫肌瘤的种植率、临床妊娠率及流产率无统计学差异；直径<20mm与直径≥20mm组的肌壁间子宫肌瘤相比种植率、临床率及流产率亦无统计学差异(P>0.05)。4、在妊娠与未妊娠患者中,小肌壁间子宫肌瘤妊娠组ET日内膜厚度、内膜容积、子宫动脉PI、RI及子宫内膜FI明显高于未妊娠组,差异具有显著性(P<0.05)；对照组患者妊娠组ET日内膜厚度、内膜容积及子宫动脉PI、RI明显高于未妊娠组,差异具有显著性(P<0.05)。结论1、未使宫腔变形的小肌壁间子宫肌瘤对IVF治疗妊娠结局有不良影响；对内膜及内膜下血流参数并无明显影响。2、与内膜距离越近的小肌壁间子宫肌瘤种植率越高,可能与子宫内膜FI丰富有关。3、未使宫腔变形的小肌壁间子宫肌瘤的大小、数目与IVF治疗妊娠结局无相关性。4、应用经阴道三维超声检测指标评价子宫内膜容受性,对于合并小肌壁间子宫肌瘤患者同样准确；联合子宫内膜厚度、内膜容积、子宫动脉和内膜及内膜下血流参数评价内膜容受性更确切。