背景:腹腔感染为肝硬化患者最常见的感染。根据目前的临床指南,肝硬化腹腔感染的类型分为:自发性细菌性腹膜炎（SBP）和细菌性腹水。SBP是肝硬化患者最典型的腹腔感染类型,临床指南对SBP相关的并发症和治疗方案做了详细描述。然而,关于细菌性腹水的研究数据少有报道,临床指南缺乏对细菌性腹水患者管理的推荐意见。肝硬化腹水培养阳性率低,腹腔感染的诊断主要根据腹水多核细胞计数>250个/μ1,进行经验性抗菌素治疗。改善肝硬化腹腔感染患者预后的关键在于早期诊断和合适抗菌药物的使用。宏基因组二代测序（mNGS）为近年来用于临床诊断感染的新技术,可同时检测细菌、病毒和真菌,且比传统细菌培养耗时短。该技术的临床应用主要为不明原因的中枢神经系统感染、不明原因肺部感染等。目前,仍缺乏相关的临床研究评估mNGS在优化肝硬化腹腔感染诊断方面的临床应用。目的:（1）评估肝硬化细菌性腹水的临床特点和临床预后。（2）评估mNGS方法在优化肝硬化腹腔感染诊断方面的临床应用和临床意义。方法:本研究分两部分:（1）通过多中心、回顾性研究,从全国1 1家医院纳入418例2012年至2018年住院腹水培养阳性的肝硬化患者,收集细菌性腹水患者的临床资料。从一项前瞻性研究（NCT02457637）中纳入无菌性腹水患者,通过倾向性评分（PSM）匹配基线资料后,比较细菌性腹水与无菌性腹水患者临床预后的差异。（2）前瞻性纳入2019年8月至2020年2月的肝硬化失代偿腹水患者,通过mNGS检测腹水及部分同期血浆,评估腹水mNGS检测阳性的病原体的临床意义,进一步比较腹水mNGS阳性组和阴性组的临床特点和预后差异。结果:（1）该多中心回顾性研究纳入418例腹水培养阳性的肝硬化患者,254例（60.8%）为细菌性腹水,164例（39.2%）为培养阳性SBP。革兰氏阳性菌在细菌性腹水患者更常见（59.1%vs.22.0%;p<0.001）。慢加急性肝衰竭（ACLF）亚组（n=102）,细菌性腹水患者28天死亡率低于培养阳性SBP患者（41.3%vs.65.5%;p=0.015）;两组急性肾损伤（AKI）的发生率无显著差异（84.8%vs.75%;p=0.224）。肝硬化失代偿亚组（n=316）,28天死亡率和28天进展为ACLF比例在细菌性腹水组（n=208）和培养阳性SBP组（n=108）之间无显著差异（13%vs.13.9%,p=0.822;10.1%vs.14.8%,p=0.216）;细菌性腹水患者 AKI 发生率低于培养阳性SBP患者（14.4%vs.30.6%;p=0.001）。细菌性腹水患者28天死亡率显著高于无菌性腹水患者（18.4%vs.8.6%;p=0.010）。（2）此前瞻性研究共纳入84例肝硬化失代偿腹水患者。其中,36例（42.9%）肝硬化患者腹水mNGS检测阳性（5例腹水培养阴性SBP,1例腹水培养阳性SBP,4例细菌性腹水,26例无菌性腹水）,共71株病原体。检出的病原体包括革兰氏阳性细菌、革兰氏阴性菌、病毒和真菌,比例分别为39.4%,33.8%,16.9%和9.9%。腹水mNGS阳性患者发热比例和AKI的发生率相比阴性组高（38.9%vs.10.4%,p=0.002;33.3%vs.14.6%,p=0.042）。培养阴性 SBP 患者中,1例由于经验性抗菌素治疗无效后,根据mNGS结果调整抗菌素种类;其余4例腹水mNGS检测获得病原体证据。细菌性腹水患者中,2例腹水mNGS检测从而获得早期抗菌素治疗;其余2例腹水mNGS技术检测出少见的感染源（1例霍乱弧菌和1例新生隐球）。传统标准诊断的26例无菌性腹水患者中3例（11.5%）30天内新发SBP;1例（3.8%）肝硬化上消化道出血的患者的腹水病原体阳性,为预防性抗菌素使用提供病原体证据;同时,9例（34.6%）传统标准诊断的无菌性腹水根据mNGS检测结果调整治疗方案。结论:（1）细菌性腹水具有不可忽视的不良预后,包括AKI、ACLF进展、28天死亡率。将来的研究应进一步探索细菌性腹水的早期诊断和治疗方案的优化策略。（2）肝硬化腹水mNGS检测可提高腹腔感染病原体检出率,提供病原学证据（包括病毒、真菌、细菌）,指导经验性抗菌素治疗无效患者的抗菌药物调整,并且早期识别少见的感染源。