结直肠癌是人类最常见的癌瘤之一，近年来，在全球范围内的发病率呈逐渐上升趋势，成为严重影响人类健康的疾病。2002年全球新增结、直肠癌患者超过100万，结、直肠癌的发病率，在男性癌瘤中占第四位，在女性中占第三位。直肠癌在中国占结、直肠癌50％以上，且以中下段为主。与其它部位的结直肠癌相比，中下段直肠癌预后较差，因此关于如何提高中下段直肠癌疗效的研究备受关注。目前，关于哪些指标能较好预测中下段直肠癌预后的研究较少报道。 局部复发是传统直肠癌术后的常见问题。对于T3期直肠癌，不管有无淋巴结转移，其复发率均在30％左右。尽管有应用辅助治疗以减少局部复发的报道，但越来越多的观点认为局部复发与系膜的残留和破损有关。斯德哥尔摩Ⅰ、Ⅱ试验证实短期、大剂量术前放疗能减少传统直肠癌术后的局部复发，然而，Martling把斯德哥尔摩TME临床试验与斯德哥尔摩Ⅰ、Ⅱ试验相比较，发现TME临床试验组的局部复发率为6％，而斯德哥尔摩Ⅰ、Ⅱ试验组的局部复发率分别是15％和14％(P＜0.001)；TME临床试验组的癌瘤死亡率为6％，而斯德哥尔摩Ⅰ、Ⅱ试验组的癌瘤死亡率分别是15％和16％(P＜0.002)。 直肠及系膜是盆腔的一个独立结构，被盆筋膜脏层包绕。局部浸润性病变均在盆腔脏层筋膜范围之内。全系膜切除术强调直视下沿着盆筋膜脏层和壁层之间的平面锐性分离，这样就可以完整切除直肠系膜。Heald等在1982年首先报道了一例在系膜远端存在癌结节的病例，因此推断未行TME手术可能会增加局部复发率。随后他在1986年报道112例行前切除患者的5年局部复发率为2.7％，5年生存率为87.5％，无瘤生存率为81.7％。这些结果不仅在当时，甚至到现在，仍然是直肠癌治疗的最好报道。然而一些学者认为Heald的研究存在病例混杂、统计分析缺陷、不清晰的病例选择过程及使用局部复发的概念不明确等问题。 尽管有许多关于保肛手术远端切除距离的报道，但这些报道大致有以下缺陷：(1)大多报道只研究了直肠癌远端肠壁壁内浸润的情况，忽略了对远端系膜转移的研究。(2)大多报道只注意从组织学角度观察切除长度，忽略了切除的标本会随着时间及在福尔马林固定过程中发生收缩。(3)有些报道只用HE染色证实，没有经其它方法(免疫组化、PCR等)证实，可能会由于人为的原因发生漏诊。 因此，我们的研究是多方面的：(1)对599例中下段直肠癌患者的临床病理资料进行回顾性分析，以探讨影响其远期疗效的因素。(2)同时研究中下段直肠癌远端肠壁壁内浸润和系膜转移的频率和方式。(3)用免疫组化技术进一步研究中下段直肠癌远端系膜内转移的情况。 据我们了解，目前未见大切片联合免疫组化技术研究中下段直肠癌系膜微转移的报道。 第1章影响中下段直肠癌患者根治术后生存的多因素分析 目的：中下段直肠癌在我国发病率较高，如何提高中下段直肠癌治疗效果的研究一直备受关注。本文旨在探讨中下段直肠癌临床病理特征与预后的关系。 材料和方法：回顾性分析中山大学肿瘤防治中心1990年～1999年收治的599例中下段直肠癌患者的临床病理资料。全组患者均经根治性手术治疗，其中经腹会阴联合切除术(abdominoperinealresection，APR)355例，低位前切除术(lowanteriorresection，LAR)244例。采用寿命表法计算生存率，log-rank检验进行生存曲线比较，应用COX比例风险模型进行多因素分析。 结果：全组总的5年生存率为70.7％，其中APR与LAR依次为：67.5％、75.2％(P=0.0255)。单因素分析显示，局部复发、围手术期输血、T分期、淋巴结转移、手术方式、大体类型、组织类型以及肿瘤距肛缘长度与中下段直肠癌患者预后相关(P＜0.05)。多因素分析显示，局部复发、围手术期输血、T分期和淋巴结转移是影响预后的独立因素(P＜0.01)。 结论：局部复发、围手术期输血、T分期和淋巴结转移是影响中下段直肠癌患者预后重要的指标。LAR正逐渐成为中下段直肠癌根治术首选手术方式。 第2章中下段直肠癌远端壁内浸润和系膜转移的研究 目的：探讨中下段直肠癌远端壁内浸润和系膜转移的频率、类型，确定合适的远端切除距离；探讨与中下段直肠癌远端壁内浸润和系膜转移有密切联系的临床病理因素。 材料和方法：收集2004年8月至2005年12月在中山大学肿瘤医院行直肠癌前切除和腹会阴联合切除的31例病例。立即用大头针将切除的癌瘤远端标本按原形平铺在木板上，10％福尔马林固定一周以上，在固定好的标本上连续横向切取宽约0.5cm的组织块，此组织块包含肠壁及系膜组织，并用石蜡包埋。在包埋蜡块尾侧端上连续切取2张厚约8μm组织片，分别用H.E.和Envision二步法染色观察。用Logistic回归分析筛选与中下段直肠癌发生远端壁内浸润和系膜转移的临床病理因素。 结果：远端肠壁浸润形式为：粘膜下或肌肉间浸润，发生率为9.7％(3/31)，扩散距离0.5cm～1cm，平均为0.67cm。远端系膜转移形式有：淋巴结转移、脉管转移、围神经转移、孤立癌灶，发生率为19.0％(6/31)，扩散距离0.5cm～4cm，平均为2.17cm。免疫组化多观察到一处微小血管转移病灶，此病灶只有几个微小转移细胞组成，常规HE染色极难观察到。Logistic单因素分析显示血CEA和Dukes分期与中下段直肠癌远端肠壁浸润和系膜转移有关。多因素分析显示Dukes分期是独立影响因素(P=0.041)。 结论：Dukes分期是影响中下段直肠癌远端壁内浸润和系膜转移的独立因素。直肠癌手术切除远端肠管1.5cm既可，但必须保证切除远端系膜5cm。未行TME的直肠癌手术可能会在系膜远端残留癌灶而导致局部复发。免疫组化方法可识别H.E难以发现的肿瘤细胞，但与H.E观察到结果相比，免疫组化结果并没有显著优势。