目的血友病是由于遗传性凝血因子Ⅷ(FⅧ)或Ⅸ(FⅨ)基因缺陷，造成血浆FⅧ和FⅨ含量不足或功能缺陷，引起的一种终生出血的凝血障碍性疾病，包括血友病A(FⅧ缺乏)和血友病B(FⅨ缺乏)，属ⅹ性联隐性遗传性疾病。血友病患病率为5～10／10万人口，无地区及种族差异。血友病综合关怀(Comprehensive Care)是指由一组多专业医护人员对血友病患者(People with hemophilia，PWH)及家庭进行全面的治疗、护理及生活指导，其内容不仅是专业治疗的协调，还包括家庭治疗、患者与家庭的知识教育、心理咨询、社会扶助及长期的追踪管理等。在美国、加拿大等发达国家，通过血友病治疗中心(Hemophilia Treatment Centre，HTC)提供血友病综合关怀，血友病患者的生存质量已经得到很大程度的提高。在发达国家的多项研究数据表明，血友病综合关怀模式在医疗资源利用效率及对血友病患者生存率方面的作用均优于其它模式，人均年住院日减少了7.6天(9.4∶1.8)，年病假天数减少了33％，年均医疗费用平均下降60.0％，失业人数由36.0％下降到12.8％，关节损害状况得到重要的改善，住院率及死亡率均下降了40.0％。目前，在发达国家超过90％血友病患者得到确诊，确诊平均年龄为0.83岁，平均1.5岁开始替代治疗，人均寿命约65～75岁；生活质量与普通人群无显著差异，这些结果均说明由HTC为血友病患者提供综合关怀对患者及社会产生了积极影响。在我国，由于社会与经济水平的差异，至今没有形成全国血友病综合关怀网络系统，多数血友病中心还没有组成多学科团队和提供综合关怀，缺少适合中国国情的血友病治疗、护理与康复指南和健康教育材料，血友病的诊治及预后情况均与发达国家有较大差异。2006年中国天津血液研究所报告的我国血友病患者登记情况，全国11家医院共登记约5000人，仅占估计病例的5％，提示绝大多数的患者没有确诊，更没有得到基本的医疗和护理，多数人处于病态，长期丧失劳动力，处于反复出血与疼痛的状态，死亡率高，生活质量极度恶劣，患者没有未来可言。而血友病青少年儿童的治疗状况也不容乐观，我国血友病儿童诊治时间明显滞后于疾病首发时间，确诊平均年龄为5.2岁，开始治疗年龄较晚，为4～5左右，且治疗持续时间及凝血因子用量明显不足，与国外相比，我国关节畸形发生率高及发生年龄早。本研究的目的是从患者及其家庭角度考虑，通过调查了解血友病青少年儿童治疗与护理状况，借鉴国外替代治疗及综合关怀的经验，根据中国国情，建立血友病综合关怀团队，对血友病青少年儿童实施低剂量替代治疗综合关怀，旨在探讨在中国由经验丰富的血液病专家及血友病专科护士共同参与的血友病青少年儿童患者低剂量治疗综合关怀的科学模式，其主要目的是普及血友病健康知识，提高患者治疗效果和自我护理能力，降低出血频率及并发症的发生，尽可能的提高患者生存水平，节约医疗资源，减少医疗费用支出，减轻家庭及社会负担。本研究主要分两步进行：1．首先进行基线调查，根据中国血友病协作组登记的全国4～18岁血友病患者的名单(含广东地区)进行回顾性问卷调查，调查自调查之日起前1年中治疗护理状况，主要包括一般情况、治疗效果、家庭护理状况及关节功能状况，根据调查结果制定实施综合关怀的计划及目标。2．在广东地区实施血友病低剂量替代治疗综合关怀干预，普及血友病疾病相关知识，改善血友病家庭护理状况，推动实施家庭治疗，减少出血次数，减少医疗费用支出，促进治疗效果等；进行干预前后治疗效果与护理行为的对比，分析存在问题及主要影响因素，探讨论证广东地区血友病综合关怀模式实施效果及可行性。研究对象我国4～18岁血友病儿童及其家庭研究方法1第一阶段：基线调查1．1调查表设计：《血友病患儿治疗护理状况调查表》是通过调研血友病国内外相关文献，参考加拿大血友病关怀护士协会编制的家庭治疗手册内容，经过护理学、血液病学、流行病学、统计学专家及经验丰富的成年血友病患者评审修改后确定。治疗状况包括首次出血年龄、诊断年龄、实施替代治疗年龄及治疗效果等方面，从患儿出血次数、凝血因子用量、病假天数、医疗费用、血友病性骨关节炎发病率及其他并发症等几个方面了解治疗效果。血友病患儿护理状况主要从评估出血严重程度、RICE法的使用(RICE法：Rest休息、Ice冰敷、Compression加压包扎、Elevation抬高出血肢体)、药品储存、医疗废物处理、止痛药物使用、康复训练开展、治疗过程记录情况、获取有效社会支持等多个方面进行评价。使用世界血友病联盟(World Federation of Hemophilia，WFH)颁布的FISH量表评价患儿关节功能状况。1．2调查方法：通过信函在2006年6～8月间进行回顾性问卷调查。共发出调查表349份，回复247份(70.8％)，有效215份，有效率(87.0％)。2第二阶段：血友病低剂量替代治疗综合关怀干预阶段。2．1通过查阅门诊病历及住院病历，结合患者父母自述，于2006年8月间调查广东地区4～18岁血友病A型患者2006年1～7月份治疗护理状况。遵循自愿原则，排除1～7月间有过严重出血病史的患儿4例及存在凝血因子抗体的患儿1例，共37例血友病A型患儿进入试验组。2006年7月～2007年1月间对入组组血友病患儿进行血友病低剂量替代治疗综合关怀干预，干预期为6个月，记录各项观察指标。截止至2007年2月共收集30例，进行干预前后治疗效果与护理状况比较。2．2低剂量替代治疗综合关怀干预方法：依托于广州HTC，组建综合关怀团队，由血液病专家、血友病专科护士、康复理疗师、实验室技师构成，服务对象以A型血友病为主。血友病专科护士作为综合关怀的核心成员，承担治疗与护理的评估、实施、宣教、协调、联络的作用，给予护理介导的临床治疗和家庭治疗。血友病专科护士在血液病专家的指导下，督导血友病患者实施低剂量替代治疗与家庭护理，对血友病青少年儿童及其家庭在疾病发展的各个阶段，给予家庭护理支持，进行健康教育，必要时协调综合关怀团队成员进行综合会诊，处理一些危急症。综合关怀主要目的是普及血友病健康知识，提高血友病患儿及其家庭的护理康复能力，节约医疗费用，提高患者生存质量。结果1基线调查结果：1．1农村及城市血友病患儿年龄、体质量、病种及分型无显著性差异。参与调查的215例血友病患儿均为男性，中位年龄12.00岁，平均体质量40.64kg，血友病A182例(84.7％)，其中重型血友病49例，中型81例，轻型18例，34例严重程度不详；血友病B30例(13.9％)，其中重型血友病11例，中型17例，轻型2例，其它类型血友病3例(1.4％)，其中城市患儿123名(57.2％)，农村患儿92(42.8％)名，城市与农村血友病患儿的年龄、体重、病种及分型无显著性差异。1．2医疗保险覆盖率低及家庭经济收入低是影响患儿治疗主要因素之一，农村患儿家庭情况更为严重。血友病儿童家庭平均月收入为2253.8元(150元／月～40000元／月)，约50％的家庭月收入低于1500元；90.0％患儿没有医疗保险；相对于昂贵的医疗费用，42.8％的家庭表示只能负担很少部分医疗费用，7.4％的家庭完全支付不起治疗费用，农村家庭月收入及医疗保险覆盖率低于城市患儿家庭，有显著性差异。1．3血友病患儿疾病诊断时间及替代治疗时间延迟。血友病215例血友病患儿首次出血平均年龄是(1.4±1.4)岁，但首次诊断平均年龄是(2.6±2.8)岁，两者有显著性差异，说明诊断年龄明显滞后于疾病首发年龄；首次关节出血平均年龄是(3.2±2.5)岁，首次使用血制品替代治疗的平均年龄是(3.7±3.7)岁，两者有显著性差异，说明患儿开始替代治疗年龄晚于关节出血年龄。城市患儿与农村患儿在首次出血年龄、诊断年龄、首次关节出血年龄无显著性差异，但是农村患儿首次实施替代治疗年龄晚于城市患儿。1．4血友病患儿治疗效果不佳，骨关节疾病患病率高。1．4．1治疗方法的选择：由于经济水平的差异，农村家庭与城市家庭所选择的治疗方法不同，选择按需治疗的城市血友病患儿家庭有60.1％，农村只有42.3％，50％农村患儿家庭选择的是出血后偶尔治疗的方法。1．4．2治疗用药及制剂的选择：多数患儿主要使用的治疗药物是凝血因子，本调查仍有约31.2％的患儿主要使用冷沉淀、新鲜血浆及全血进行治疗，冷沉淀、新鲜血浆治疗效果及安全性较低，发达国家已经少用。1．4．3患儿出血次数多，病假较多，缺勤率高，凝血因子用量明显不足。血友病患儿平均出血次数为27.2次／year，平均门诊次数为10.3次数／year，病假68.9d／year，人均住院日为5.6d／year，凝血因子使用剂量明显不足，年平均凝血因子用量为(250.0±252.7)U／kg，年平均医疗费用为11840元／人。农村患儿凝血因子用量、就诊次数及医疗费用低于城市患儿，有显著性差异。1．4．4本组患儿严重出血发病率高。15.8％的血友病患儿家庭报告患儿有严重出血病史，主要是颅内出血、消化道出血。1．4．5输血相关性病毒感染情况：3例感染了乙型肝炎HBV，12例感染了丙型肝炎HCV，4例艾滋病HIV感染者，89例患儿未进行相关检测，100例患儿未感染输血相关性病毒，真实的染率不得而知。1．4．6本调查数据显示，骨骼肌肉相关并发症患病率高。本次调查的血友病患儿中血友病性慢性骨关节病(Chronic Arthropathy)的发病率约61.4％，35.8％发生肌肉萎缩，58.6％存在关节活动受限，农村患儿患病率高于城市患儿，有显著性差异。8.83％有神经损伤，27.9％有肌肉血肿，城市患儿及农村患儿发病率无显著性差异。132例有慢性骨关节炎的患儿共累及228个大关节，其中以膝关节、踝关节、肘关节为主。1．4．7 FISH量表测量结果：仅有22.6％属于正常分值，约70％的患儿低于27分。城市患儿FISH得分高于农村患儿，有显著性差异。1．5血友病患儿家庭缺乏疾病相关护理知识，家庭护理质量不高，护理的正确性令人担忧。1．5．1总体情况：大部分患儿家庭了解血友病发病原因及遗传规律，但是只有24.5％血友病患儿家庭参加过疾病相关的健康教育讲座，66.5％患儿父母认为自己不能够准确判断出血的严重程度，只有30.8％的患儿家庭开展了凝血因子家庭注射，其中接近50％的家庭未得到医务人员指导与协助；只有24.3％的家庭懂得指导孩子进行家庭康复训练；146例患儿曾经服用过止痛药，但是其中37.0％的患儿曾经服用抗血小板凝集或抑制血小板功能的药物，说明部分血友病患儿家庭缺乏相关的用药知识；大多数家庭能够正确储存凝血因子，但是只有少数家庭(22.5％)懂得处理使用后的医疗废物，67.5％的患儿家庭无完整的治疗记录。在多项护理状况的正确性方面，农村患儿家庭正确率低于城市家庭，有显著性差异。1．5．2 RICE法的使用：本次调查中大多数家庭缺乏对RICE作用及实施方法的认识，多数家庭只采用了休息与冰敷，仅有18.5％能够完整使用。在RICE法的使用上，对出血部位进行冰敷、加压包扎、抬高出血肢体三方面，农村患儿家庭使用率低于城市患儿家庭，有显著性差异。1．5．3家庭治疗开展情况：本组60例患儿家庭开展家庭治疗，145例血友病患儿家庭未开展家庭治疗的主要原因是：①81.4％的患儿父母不会静脉穿刺；②42.8％的家庭认为缺少医务人员协助，不敢开展家庭治疗；③32.4％的家庭没有凝血因子来源；④32.4％的家庭不会根据出血情况计算凝血因子用量；⑤其他原因：10.3％的家庭因为经济困难、害怕传染其他疾病、当地医生不懂血友病等原因未开展家庭内治疗。1．5．4康复锻炼的开展情况：由于害怕出血，以及缺乏相关知识，对康复锻炼缺乏正确认识，只有约24.3％(50／206)的家庭开展了欠完善的康复训练，训练方法简单，大多数患儿家庭选择了步行(34例)，8例选择了游泳和骑单车，1例仅做一些简单的肢体伸展运动。1．5．5预防出血的防护措施运用情况：在本调查中，有25.0％的父母选择了限制了孩子所有的活动，较少有家庭采取主动预防的方法，例如使用关节保护软垫、骑车或学步时使用安全帽、家具边角实用保护套，分别只有21.2％、5.2％、9.43％。1．6血友病患儿未能获取有效社会支持。在本次调查中，只有63.6％的家庭选择将孩子的疾病告知老师，并且只有约15.8％的家庭认为老师懂得在孩子出血的时候帮助孩子。调查结果显示，36.4％的血友病患儿的父母不愿将孩子的病情公开，主要原因是：①避免孩子在上学和就业时受到歧视(54例)；②担心孩子被学校拒收(43例)；③周围同事及朋友会歧视血友病患儿及其家庭(17例)。2低剂量替代治疗综合关怀干预结果2．1干预组血友病患儿一般情况。共37例血友病A型患儿入组，均为男性，干预半年后共收集有效病例30例，删失7例。其中轻型患者2例，中型患者12例，重型患者10例，6例严重程度不详；中位年龄12岁，平均体质量39.2kg，平均家庭月收入约3190.0元，平均首次出血年龄为1.357岁，首次诊断年龄为2.64岁，两者有显著差异，首次关节出血年龄3.27岁，首次替代治疗年龄3.94岁，两者没有显著差异；30例患儿中21例城市患儿，9例农村患儿，有8例享受医疗保险，约50％的家庭表示家庭收入只能支付部分医疗费用；2例18岁，初中毕业后辍学待业在家，1例4岁，由家人照顾，未上幼儿园；本组患儿1例感染HBV，4例感染了HCV(其中1例同时感染了HBV)，无HIV感染病例，16例未感染输血相关性疾病，10例未进行相关检测。3例有过严重出血病史，其中2例为学步时摔伤致颅内出血，1例因为肌肉注射导致臀部肌群深部血肿。2．2低剂量替代治疗综合关怀干预前后治疗效果比较2．21治疗方法与使用药物由于经济原因及购买凝血因子困难，干预前有4例患儿以冷沉淀及新鲜血浆为主要治疗制剂，在干预后30例患儿均以浓缩凝血因子为主，冷沉淀及新鲜血浆仍有使用，但使用例数与剂量较少。在治疗方法的选择上，干预前以按需治疗为主(23例)，干预后患儿家庭采取了较为积极的治疗方法，采用间断预防治疗(9例)与基本预防治疗(5例)的患儿上升，出血后偶尔进行治疗的患儿病例下降。2．22干预前后近期治疗效果比较30例患儿在接受低剂量替代治疗综合关怀干预治疗后，近期治疗效果有明显改善，半年平均出血次数(15.6∶10.6次)、平均门诊次数(6.9∶3.5次)、平均病假日(26.4∶14.8 day)均有下降，有显著差异；凝血因子用量较上半年使用量增加(168.0∶216.0U／kg)，但是总体医疗费用却没有显著增长，说明医疗费用利用效率增高，住院日没有显著变化。凝血因子用量虽有所增加，但总剂量仍然明显不足。2．23关节肌肉并发症情况变化干预前后血友病性骨关节病与神经损伤病例无变化，关节活动受限病例下降1例(15∶14)，肌肉血肿病例下降2例(8∶6)。FISH评分干预前后变化无显著性差异，这主要与随访时间较短有关。2．3干预前后家庭护理正确性的比较2．3．1总体情况干预后血友病患儿家庭护理正确性有明显改善。所有患儿家庭父母知晓血友病病因及遗传规律；能够正确评估出血严重程度的患儿父母增加(13∶24例)；在HTC中心协助下，开展家庭凝血因子注射的家庭增加(9∶19例)；28例患儿父母掌握了康复锻炼方法，能够坚持指导患儿进行康复锻炼；干预前23例患儿服用过止痛药，但是其中7例患儿服用过阿司匹林或消炎痛，干预后21例患儿服用过止痛药物，全部使用正确，其余9例未使用过止痛药物，但表示知晓相关服药知识。19例开展家庭治疗的患儿家庭懂得正确处理医疗废物，未发生过针刺伤，30例均能够保存好患儿治疗资料，并且详细记录治疗与护理情况。2．3．2 RICE疗法的运用30例患儿家庭在干预后增加了对RICE疗法的认识，依从性较好，均能正确使用RICE疗法，使用率较干预前有显著性差异。2．3．3保护性措施的使用本组患儿父母在干预后选择使用关节软垫或助行器、家具上使用保护套、限制患儿危险户外活动的例数增加，干预前后差异有统计学意义，在干预前无患儿家属使用安全帽，干预后有12例使用了安全帽。2．4家庭治疗开展情况19例患儿在血友病综合关怀团队的支持下展开了家庭治疗，平均年龄12.7岁，平均体重44.6kg，其中轻型患儿2例，中型7例，重型患儿8例，严重程度不祥的患儿2例。数据结果表明，开展家庭治疗的患儿在出血次数、门诊次数、病假日较干预前下降，凝血因子用量增加，有显著差异，但是医疗费用无明显增加。治疗期间未发生严重出血、感染、针刺伤等不良事件，有2例在注射凝血因子时发生轻度过敏反应，给予扑尔敏治疗后症状消失。结论1血友病患儿治疗护理状况水平较差，农村情况更是令人担忧。血友病患儿缺少必要的医疗资源，治疗无法得到保证，凝血因子用量不足；疾病相关知识普及率低，护理水平低下；缺乏有经验的血友病医生及专业护士，未能建立起完善的血友病诊断与治疗网络，造成血友病患儿诊断延迟和治疗延迟；血友病性骨关节病发病率高，残疾率高及死亡率高。相对欧美等发达国家，我国血友病综合关怀的工作仍然非常落后。2建立初级的综合关怀团队，提供低剂量替代治疗综合关怀是目前提高血友病患儿生存质量的关键。对于医疗资源匮乏的发展中国家的患者来说，尽量避免残疾和保持一定程度的关节功能比完全正常的生活状态是力所能及的，综合关怀模式下进行低剂量凝血因子替代治疗能够做到及时治疗，初步结果显示节约凝血因子用量，有效降低血友病患者出血频率，达到了较好的止血效果，而对于关节功能的实际影响则需要进一步长期随访观察。3提高护理水平，开展家庭治疗是发展中国家血友病综合关怀的首要任务。血友病治疗与护理知识的教育能够有效改善家庭护理状况，血友病患儿父母通过接受综合关怀团队提供的各种疾病相关的健康教育，很大程度上改善了血友病患儿的家庭护理状况，提高了患儿及家庭的护理能力。同时，血友病患儿及其家庭得到了经验丰富的血友病护士有效的全方位的指导与管理，护理介导的综合关怀能够有效保证低剂量替代治疗方案在临床与家庭中准确、安全的实施，可以节约医疗费用，提高出勤率，提高了患儿的生活质量。