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中风是导致人类死亡和残疾的主要疾病之一。大约2/3的脑卒中患者有肢体功能障碍,给人们的身心健康和生活质量造成了重大影响,并给社会和家庭造成了重大经济和心理压力。中风后,患者表现出痉挛、虚弱和行走障碍等症状。脑卒中患者出现肌肉无力、肌肉活动障碍和肌肉间协调异常,是导致运动不对称和运动能力下降的主要因素。下肢力量和运动协调能力的丧失是脑卒中后最常见的导致长期残疾的障碍。各种功能障碍引起的足下垂对患者的预后和功能恢复造成较大的阻碍,跌倒风险的增加更是会加重患者后续的安全问题。脑卒中患者下肢功能的恢复亟待解决。“中枢-外周-中枢”闭环康复理论被证明是一种有效的神经康复模型。基于这一理论,重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS）联合功能性电刺激（functional electrical stimulation,FES）可能是治疗脑卒中后肢体功能障碍的有效方法。rTMS可以改变大脑皮层的兴奋性诱导同侧M1区的神经可塑性,加强皮质神经元之间的联系,短暂增加脑血流,增加双半球之间的功能连接从而改善皮质脊髓束功能,促进运动康复。而FES在临床上的应用已经十分广泛,尤其在卒中早期,患者肌力尚未诱发出来之前,FES可使患者产生被动肌肉收缩,防止肌萎缩以及关节粘连等问题并为后期康复提供较好的条件。目的:本研究基于神经可塑性理论,运用“中枢-外周-中枢”闭环康复模型,利用rTMS联合FES治疗脑卒中后下肢功能障碍。通过rTMS刺激可以引起神经元兴奋并降低突触传导阈值,可以进一步放大和增强FES治疗产生的突触可塑性和神经元兴奋性;通过rTMS作用于患侧的大脑皮层来诱发上运动神经元兴奋,可以强化FES治疗产生的周围神经和相关肌肉恢复效果,达到增强下运动神经元的兴奋性,并兴奋整个神经传导通路的作用。观察rTMS联合FES治疗下肢功能障碍脑卒中患者的踝关节活动度、简化Fugl-Meyer下肢评分、临床痉挛指数（Clinic Spasticity Index,CSI）、H反射激活后抑制（post-activation depression,PAD）、运动诱发电位（motor evoked potential,MEP）、静息运动阈值（rest motor threshold,RMT）等,分析其治疗效果和可能的机制,对“中枢-外周-中枢”闭环康复模型进行验证。为脑卒中后下肢功能障碍的治疗提供新思路,为我国康复事业的进步做贡献。方法:本研究选取北京小汤山医院脑卒中伴有下肢功能异常的住院患者,随机分为联合治疗组（n=13）和对照组（n=15）,最终有28例受试者完成本研究。联合治疗组患者进行常规康复训练、rTMS治疗联合FES治疗（同时进行）。rTMS刺激频率为5Hz,作用位置为患侧半球下肢运动皮层代表区,每次20分钟,每天一次,每周5天,共4周;FES刺激作用于患者患侧胫前肌,强度为引起肌肉收缩且患者可以耐受,每次20分钟,每天一次,每周5天,共4周。对照组进行FES刺激,每次20分钟,每天一次,每周5天,共4周。结果:实验开始前采集所有受试者的一般情况,包括年龄、性别、身高、体重、发病时间、病灶位置。分别于治疗前、治疗结束后进行PAD、MEP、RMT检测,踝关节活动度测量,并进行简化下肢Fugl-Meyer评分与CSI评分等。本研究评定过程由特定评定师进行,该评定师对实验不知情。1.CSI评分结果:治疗四周后,联合治疗组与对照组CSI评分均较前降低,差异有统计学意义（P<0.05）,治疗前后CSI差值组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。表明rTMS联合FES以及单独的FES对于脑卒中患者下肢痉挛均有改善效果,且rTMS联合FES优于单独的FES治疗疗效。2.简化Fugl-Meyer下肢部分评分结果:治疗四周后,联合治疗组与对照组Fugl-Meyer评分均较前显著增加,差异均有统计学意义（P<0.05）。表明rTMS联合FES治疗和单独的FES治疗均能改善脑卒中患者下肢的功能状况,两者改善情况没有明显差异。3.患侧踝关节主、被动活动度结果:治疗四周后,联合治疗组在主动背屈、主动跖屈、被动背屈ROM中均较前显著改善,具有统计学意义（P<0.05）。对照组在主动背屈、主动跖屈ROM中较前显著改善（P<0.05）。表明rTMS联合FES治疗对于脑卒中患者踝关节主动背屈、跖屈、被动背屈ROM均有改善作用,单独的FES治疗只对主动背屈、跖屈ROM有改善作用。4.患侧踝关节休息位角度结果:治疗四周后,联合治疗组与对照组踝关节休息位角度均较前降低,差异均有统计学意义（P<0.05）。且治疗前后差值比较联合治疗组显著优于对照组（P<0.05）。表明rTMS联合FES治疗以及单独的FES治疗对足下垂均有治疗效果,且rTMS联合FES对足下垂改善的更加明显。5.患侧胫前肌、腓肠肌PAD结果:治疗四周后,联合治疗组胫前肌和腓肠肌PAD均有所恢复,差异具有统计学意义（P<0.05）。对照组胫前肌和腓肠肌PAD均没有出现明显变化（P>0.05）。治疗前后胫前肌和腓肠肌PAD差值比较联合治疗组均显著优于对照组（P<0.05）。表明rTMS联合FES治疗对于脑卒中患者下肢激活后抑制有明显的治疗效果,单独的FES治疗对于激活后抑制没有明显疗效。6.患侧RMT结果:治疗四周后,联合治疗组RMT出现明显下降,差异具有统计学意义（P>0.05）。对照组RMT没有出现显著性差异。表明rTMS联合FES治疗有提高大脑兴奋性的作用,单独的FES治疗对大脑兴奋性没有明显疗效。7.治疗前后两组患者下肢H反射PAD与CSI的相关性分析:CSI评分与胫前肌PAD呈显著负相关（P<0.05）,CSI评分与腓肠肌PAD不存在相关关系（P>0.05）。8.治疗前后两组患者踝关节休息位角度与CSI的相关性分析:干预前CSI评分与踝关节休息位角度呈显著正相关（P<0.001）。干预后CSI评分与踝关节休息位角度呈显著正相关（P<0.001）。9.患侧下肢MEP引出率结果:治疗四周后,联合治疗组MEP引出率较前有明显提高,差异有统计学意义（P<0.05）,对照组MEP引出率较前没有显著变化（P>0.05）。表明rTMS联合FES治疗对于脑卒中患者神经通路的修复有明显改善作用,单独的FES治疗对于神经通路没有明显改善。结论:rTMS联合FES治疗可以有效缓解脑卒中患者下肢的功能障碍。1.rTMS联合FES治疗可以有效缓解脑卒中患者下肢的痉挛程度,从而改善足下垂。2.rTMS联合FES治疗对脑卒中患者的激活后抑制有缓解的作用。3.rTMS联合FES治疗可以显著增加大脑皮质的兴奋性和下行传导通路的完整性。