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目的：急性ST段抬高性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)是在冠状动脉粥样斑块破裂的基础上形成血栓,使冠状动脉急性闭塞所致。目前直接经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)已成为STEMI的首选治疗方式。但PCI时可能使血栓脱落致远端微循环栓塞,同时再灌注损伤、微血管结构破坏及微血管痉挛等因素使梗死相关动脉(infarction related artery, IRA)即使达到TIMI3级血流,心肌组织亦未得到真正再灌注,甚至出现“无复流现象”,导致急诊PCI临床疗效下降。众多研究发现,无复流治疗的关键在于抑制微血栓的形成,使心肌组织得到真正的再灌注。因此,抗血小板治疗起着非常关键的作用。目前,关于急性STEMI急诊PCI术前抗血小板方案的选择研究尚较少。本研究旨在观察急性STEMI患者行急诊冠脉介入治疗术前应用300mg阿司匹林+600mg氯吡格雷的双联抗血小板与300mg阿司匹林+300mg氯吡格雷+替罗非班的三联抗血小板两种强化抗血小板治疗方案的安全性与有效性。为急性STEMI患者行急诊冠脉介入治疗术前用药提供更完整可靠的定量信息。方法：连续筛选2011年11月-2012年12月天津医科大学第二医院心内科以急性STEMI收入院、年龄小于75岁并且在发病12小时内行急诊冠脉介入治疗的患者。以上患者随机分为两组：双联抗血小板组(以下简称双联组,术前均服用300mg阿司匹林+600mg氯吡格雷)70例；三联抗血小板组(以下简称三联组,术前均服用300mg阿司匹林+300mg氯吡格雷,且静脉应用替罗非班)70例。替罗非班的用法是：先以0.4ug/kg/min在半小时之内静脉注射,再以0.1ug/kg/min维持静脉滴注24-48h。除外一年内再发心肌梗死、术前长期应用双联抗血小板治疗、一年内曾行PCI术或CABG术患者。对所有入选患者均记录性别、年龄,询问吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病(DM)史、脑血管病史及病程。记录患者入院即刻抽血测定的血常规、凝血常规及肾功能、电解质、血糖。并记录患者次日清晨(空腹8小时)采取外周肘静脉血测定的肝功能、血脂、C反应蛋白(CRP)。以及术前、术后冠脉血流TIMI分级和出院前心脏彩超示左室大小及射血分数、术前冠脉血栓分级、校正的TIMI帧数、术后1周内心电图ST段回落的情况及出血情况、术后3个月内MACE事件等。采用SPSS17.0软件对数据进行统计处理。结果：1、两组患者一般临床资料、基本生化指标、干预时间、梗死相关动脉分布、病变支数上差异均无统计学意义(P>0.05)。2、PCI术前冠脉血流0-3级发生率分别比较两组差异无统计学意义(P=0.062)；但三联抗血小板组血流达TIMI2-3级明显高于双联抗血小板组,两组差异有统计学意义(27.1%vs10.0%,P=0.016)。PCI术后两组比较TIMI3级血流发生率亦同上,差异有统计学意义(94.3%vs78.6%,P=0.012<0.05)。3、两组中各有1例血栓自溶病例,造影时血栓己自溶,血流达到TIMI3级,血管轻度狭窄,未植入支架。4、三联抗血小板组术后即刻和术后60min心电图ST段完全回落率(sumSTR≥70%)明显高于双联组(50.0%vs31.4%P=0.039和54.3%vs34.3%P=0.027),术后24h、3天、1周的三联抗血小板组心电图ST段完全回落率亦均明显优于双联抗血小板组(65.7%vs44.3%,P=0.021；85.7%vs57.1%,P=0.000和94.3%vs81.4%,P=0.036)。5、三联抗血小板组术前冠脉血栓负荷分级明显低于双联组。校正的TIMI记帧数三联抗血小板组明优于双联组(18.29±5.64vs21.49±11.43,P<0.05)；但是两组术中应用抽吸导管的情况无差异(10%vs12.9%,P=0.791)。三联抗血小板组发生心肌无再灌注情况明显低于双联组(1.4%vs11.4%,P<0.05),且达到MBG3级者明显多于双联组,差异有统计学意义(85.7%vs70.0%,P<0.05)。6、出院前三联抗血小板组患者左心室大小和功能指标LAD、LVEDD和LVEF值明显优于双联组(36.29±4.29vs38.43±4.77,P=0.006<0.01,48.91±4.92vs51.58±6.46,P=0.007<0.01；56.56±6.63%vs53.54±8.66%,P=0.022<0.05)。7、住院期间两组患者均未发生大量出血和脑出血现象,未引起血红蛋白明显下降。两组患者小出血事件发生率无差别,三联抗血小板组出血事件7例,其中痰中带血2例,肉眼血尿1例,穿刺点血肿3例,消化道出血1例,后好转。双联抗血小板组出血事件6例,其中鼻出血1例,穿刺点血肿5例；两组均未发生血小板减少症。8、三联抗血小板组出院后3个月内Mace发生率比双联抗血小板组明显下降,但差异无统计学意义(10.0%vs22.9%,P=0.066),其中严重心力衰竭(2.9%vs7.1%),梗死后心绞痛(5.7%vs14.3%),死亡(0.0%vs1.4%)。双联抗血小板组死亡1例,患者死于脑出血。结论：1.急诊PCI术前使用负荷量和维持量的替罗非班联合肠溶阿司匹林和氯吡格雷使得急性STEMI患者术前冠脉血栓负荷进一步减少,有利于血管开通,改善急性STEMI患者梗死相关动脉(IRA)的TIMI血流,减少术后“无复流”发生率,减少术后再梗死的发生。2.三联抗血小板的早期联合应用使更多急性STEMI患者术后梗死区域的冠脉血流,增加心肌灌注,挽救频死心肌。使得心电图抬高的ST段早期回落,提高心肌显色分级(MBG),从而改善心功能,临床预后更好。3.三联抗血小板的早期联合应用并不增加患者出血发生率。两组患者均无严重出血并发症,证实盐酸替罗非班与肠溶阿司匹林和氯吡格雷的联合应用在急性STEMI患者行直接PCI中有良好的安全性。4.三联抗血小板的早期联合应用使得3个月内的MACE事件(尤其是严重心绞痛、心力衰竭)发生率有降低的趋势,且并不增加死亡率。