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背景与目的双胎占全部出生婴儿的0.5-4.0%,不同种族和国家的出生率各不相同。近四十年来,由于高龄生育的趋势及辅助生殖技术（Assi sted reproductive technology,ART）的发展,双胎孕产妇在全球孕产妇中的比重不断增加。双胎妊娠增加了产后出血（Postpartum hemorrhage,PPH）的风险,造成产科潜在输血需求的扩大。然而,全球血液供应已持续短缺。2019年至今,新型冠状病毒肺炎（Coronavirus Disease2019,COVID-19）的全球大流行不仅使缺血问题雪上加霜,还增加了疾病输血传播的风险,令人们对异体输血感到担忧。术中自体血回输（Intraoperative Cell Salvage,IOCS）能将手术过程流失的血液重新输注回患者体内,是解决手术中血液短缺及传染问题的有效手段。以往的研究发现在前置胎盘、胎盘植入等PPH高风险的孕妇中使用IOCS具有减少异体输血、缩短住院时间等优势。但对于双胎妊娠剖宫产产妇而言,剖宫产中使用IOCS是否存在类似的优势未有专题报道。值得注意的是,临床上仅部分双胎妊娠剖宫产产妇发生PPH。双胎妊娠剖宫产孕妇PPH的发生与IOCS回输应用存在一定程度的错位:存在发生PPH但未应用IOCS回输,或应用IOCS回输但并未发生PPH的群体。这种错位与临床预测PPH的准确性低密切相关。通过回顾2017年1月-2020年8月双胎妊娠剖宫产产妇临床案例,我们尝试双胎妊娠剖宫产产妇术中IOCS回输效果评估及产后出血预测模型研究,以明确IOCS回输在双胎妊娠剖宫产产妇的实际效果,并建立精准的产后出血预测模型,指导IOCS回输在临床的精准及高效应用。方法回顾性收集浙江大学附属妇产科医院2019年1月-2020年8月实施IOCS回输（IOCS回输组）和未实施IOCS回输的双胎妊娠剖宫产产妇术前、术中信息,通过 IBM SPSS Statistics 20 中的人工神经网络（Artificial neural network ANN）建立预测IOCS回输与否的分类模型,并进行模型效能的分析和评估。再参照前面ANN模型确认的IOCS回输相关指标,收集上述同一医院IOCS回输组服务前2年（2017年1月-2018年12月尚未提供IOCS服务期间）双胎妊娠剖宫产产妇的信息,利用模型判别该人群中“应IOCS回输（实未IOCS回输）”的双胎妊娠剖宫产产妇,得到在输入信息上与上述的IOCS回输组人群无显著性差异的对照人群（IOCS对照组）。收集上述两组（IOCS回输组和IOCS对照组,下同）人群（术前、术中及术后）临床及实验室相关指标,分析IOCS回输与否和剖宫产结局指标的关系。为排除混杂因素的影响,我们对每一个结局指标都建立了一个回归模型。线性回归分析两组人群手术-出院期间的异体输血量、冰冻血浆量、液体用量、止血药物用量以及术后恢复时间、术后生化指标的差异。Logistic回归分析两组人群手术-出院期间异体输血率,止血操作（纱布填塞、球囊填塞等）使用率的差异。Wilcoxon符号秩检验比较两组术前、术后（术后12-24小时、出院前）凝血功能的差异,并用线性回归分析IOCS回输及回输量对术后凝血功能的影响。回归分析发生PPH的亚组人群中IOCS回输与异体输血的关系。最后,再利用前述的医院在2019年1月-2020年8月间所有双胎妊娠剖宫产产妇的分娩前信息,通过前述的ANN神经网络二种机器算法（梯度下降算法和共轭梯度算法）,建立双胎妊娠孕妇剖宫产PPH结局的预测模型。结果医院在2019年1月-2020年8月期间有1280名双胎妊娠剖宫产产妇纳入预测IOC S回输与否的ANN模型。建立的IOCS回输ANN预测模型:在训练组的预测总准确率达97.8%;在测试组的预测总准确率达93.1%;模型ROC曲线下面积（Area Under Curve,AUC）为 0.990。建立的IOCS回输ANN模型在同一医院2017年1月-2018年12月间1290名双胎妊娠剖宫产产妇中预测到了 87例“应IOCS回输”人群（IOCS对照组）;相应与2019年1月-2020年8月115例实际进行IOCS回输人群（IOCS回输组）比较显示:●两组手术-出院期间的异体输血量、异体输血率、晶体液输注总量、胶体液输注总量以及术后ICU时长和术后住院时长均无显著差异。●与IOCS对照组相比,IOCS 回输组术后12-24h血红蛋白水平（105.77±15.62 g/L vs.95.03±16.74 g/L,t=6.141,P＜0.001）及血细胞比容（0.31±0.05vs.0.28±0.05,t=5.721,P＜0.001）显著升高,血清钾浓度显著降低（3.93±0.25 mmol/L vs.4.01±0.28 mmol/L,t=-2.215,P=0.028）,凝血酶原时间显著缩短（13.02±0.65s vs.13.10±0.65s,t=-2.231,P=0.027）,活化部分凝血活酶时间显著缩短（35.63±3.19s vs.36.78±3.45s,t=-2.637,P=0.009）,凝血酶时间显著延长（15.40±1.07s vs.14.84±0.77s,t=2.810,P=0.005）。●与IOCS对照组相比,IOCS回输组出院前血红蛋白水平（105.74±15.26 g/L vs.96.62±16.46 g/L,t=4.923,P＜0.001）及血细胞比容（0.32±0.04 vs.0.29±0.05,t=5.180,P＜0.001）显著升高,血清钾（3.85±0.32 mmol/L vs.3.99±0.28 mmol/L,t=-2.808,P=0.005）浓度显著降低,活化部分凝血活酶时间显著缩短（35.85±3.84svs.36.79±3.73s,t=-2.750,P=0.007）,凝血酶时间显著延长（15.17±1.06svs.14.76±0.73s,t=2.650,P=0.009）。●IOCS回输组术后（12-24h、出院前）凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原的变化与回输量无关。●IOCS回输在双胎妊娠剖宫产PPH患者的应用率为47.8%（43/90）。相应IOCS回输组异体输血量显著低于无IOCS回输的PPH双胎妊娠剖宫产产妇（2.20±2.88uvs.2.98±2.29u,t=-2.260,P=0.027）。相应异体输血率也明显低于无IOCS回输的PPH双胎妊娠剖宫产产妇（51.2%vs.76.2%,wals=4.596,OR=0.241,95%CI:0.066-0.885,P=0.032）。（在IBM SPSS Statistics 20中）建立的双胎妊娠剖宫产产妇PPH结局ANN预测模型,最终确认的自变量指标包括:10个产妇一般信息指标（年龄、体重、体重指数、腹围、是否疤痕子宫、有无输血史、本次妊娠是否人工授精/常规体外受精-胚胎移植助孕/单精子卵浆内注射助孕/胚胎植入前遗传学诊断助孕）;双胎妊娠的绒毛膜性指标（双绒/单绒）;19个术前指标（是否术前催产、是否使用宫缩抑制剂、是否活动性出血/低蛋白血症/重度肝内胆汁淤积症/子痫前期/高血压/HELLP综合征、有无胎盘粘连/植入/早剥/低置/边缘性前置/部分前置/完全性前置异常、有无子宫破裂、总胎儿预计体重、血液总蛋白、血液白蛋白）;和3个手术预案指标（是否紧急剖宫产、术前住院天数、是否腰硬联合麻醉）。通过相应的ANN梯度下降算法建立的双胎妊娠孕妇剖宫产PPH预测模型（IBM SPSS Statistics 20）:训练组的阳性预测值93.0%,阴性预测值96.9%,总准确性为96.7%;测试组的阳性预测值27.8%,阴性预测值94.2%,总准确性为90.9%;相应AUC为0.966。相应ANN共轭梯度算法建立的双胎妊娠孕妇剖宫产PPH预测模型（IBM SPSS Statistics20）:训练组的阳性预测值94.6%,阴性预测值96.4%,总准确性为96.3%;测试组的阳性预测值29.4%,阴性预测值94.2%,总准确性为91.2%;相应AUC为0.962。结论1、IOCS回输不能减少双胎妊娠剖宫产产妇总体人群的异体输血量、输血率及相应晶体液和胶体液使用;但能显著减少该类人群产后出血患者的异体输血量及输血率。2、IOCS回输可改善双胎妊娠剖宫产产妇的凝血功能,也可提高该类产妇术后血红蛋白水平;但是,不缩短住院时间。3、IOCS回输当下在调研医院双胎妊娠剖宫产PPH患者的实际应用率仅为47.8%,相应临床效果还有相当的提升空间。4、本研究利用神经网络建立了二个双胎妊娠孕妇剖宫产PPH预测模型（IBM SPSS Statistics 20）,皆具有良好的预测效能,可望在提升IOCS回输临床效果等方面有相当的临床应用前景。