研究目的1.探讨冠心病合并2型糖尿病气虚血瘀络阻、气阴两虚络阻、热毒内盛络阻和阴阳两虚络阻证型的分布情况,辨证特点及相关心血管病危险因素。2.探讨冠心病合并2型糖尿病气虚血瘀络阻、气阴两虚络阻、热毒内盛络阻和阴阳两虚络阻各证型发生急性冠脉综合征的相关因素。3.探讨冠心病合并2型糖尿病和单纯冠心病患者的冠脉病变差异性。4.探讨冠心病合并2型糖尿病气虚血瘀络阻、气阴两虚络阻、热毒内盛络阻和阴阳两虚络阻四种证型的冠状动脉病变差异性。5.应用心灵丸联合通心络胶囊,观察清热解毒、祛风通络、益气活血法治疗不稳定性心绞痛合并2型糖尿病热毒内盛络阻证患者的临床疗效及中医证候变化情况。研究方法研究一、研究二:开展回顾性研究,纳入自2015年9月1日至2017年12月1日期间于北京中医药大学东直门医院心血管科和内分泌科住院的冠心病合并2型糖尿病患者。(1)设计调查问卷,收集患者的四诊信息及一般临床资料,对中医证候信息进行系统聚类分析,基于心脉病证络风内动病机学说,总结归纳气虚血瘀络阻、气阴两虚络阻、热毒内盛络阻、阴阳两虚络阻四种证型的辨证特点。(2)采用单因素分析和Logistic回归分析方法,分析气虚血瘀络阻、气阴两虚络阻、热毒内盛络阻、阴阳两虚络阻四种证型与常见心血管病危险因素和常见血脂血糖指标的相关性。(3)探讨冠心病合并2型糖尿病发生ACS的影响因素,分组探讨气虚血瘀络阻、气阴两虚络阻、热毒内盛络阻、阴阳两虚络阻各证型患者发生ACS的影响因素。研究三、四:开展横断面分析,纳入自2016年9月1日至2018年6月1日期间于北京中医药大学东直门医院心导管室接受冠脉造影检查后确诊为冠心病的患者。(1)根据是否合并2型糖尿病分为两组。从冠脉病变Gensini评分、冠脉病变支数、冠脉病变形态表现角度比较分析冠心病合并2型糖尿病和单纯冠心病患者冠脉病变程度的差异性。(2)将冠心病合并2型糖尿病患者分为气虚血瘀络阻、气阴两虚络阻、热毒内盛络阻、阴阳两虚络阻证四组。采用单因素分析和Logistic回归分析方法,分析各证型与冠脉病变Gensini评分、冠脉病变支数的相关性。(3)各证型患者根据是否发生ACS分为两组,比较各证型患者冠脉病变特点与发生ACS的相关性。研究五:开展干预性研究,纳入自2017年9月1日至2018年10月31日期间于我院心血管科住院的不稳定性心绞痛合并2型糖尿病热毒内盛络阻证患者。采用随机数字表法将患者随机分为实验组和对照组,对患者单盲。实验组给予心灵丸和通心络胶囊及西医常规治疗,对照组仅西医治疗,疗程2个月。观察指标包括心绞痛症状积分变化、热毒内盛络阻证积分变化,以及空腹血糖水平、糖化血红蛋白水平、血脂水平。观察不稳定性心绞痛合并2型糖尿病热毒内盛络阻证患者接受清热解毒、祛风通络、益气活血治疗后中医证候改善情况和中医证候变化趋势。研究结果研究一:回顾性研究共分析统计冠心病合并2型糖尿病患者669例。所有患者的中医症状、舌象和脉象证候总计85种,共出现21375频次。中医症状以气短553例(82.66%)、胸闷527例(78.77%)最多见,舌象以舌质暗淡454例(67.86%)最多见,脉象以脉细弱366例(54.71%)最多见。中医基本证型以血瘀证416例(24.82%)、气虚证413例(24.64%)最多见。经过系统聚类分析,基于心脉病证络风内动病机学说,结合临床经验和相关标准,本研究针对冠心病合并2型糖尿病四个证型进行探讨:气虚血瘀络阻证(149例,27.5%)、气阴两虚络阻证(138例,25.5%)、热毒内盛络阻证(118例,21.8%)和阴阳两虚络阻证(137例,25.3%),共计542例。气虚血瘀络阻证主要表现为心前区压榨性疼痛,放射至肩背部,胸闷,自汗,舌质暗,舌体胖,有瘀斑,瘀点,舌下络脉青曲,苔白,脉弦或结代。气阴两虚络阻证主要表现为胸闷痛,气短,乏力,口干,舌质淡,暗,苔少,苔干,脉细弱或沉涩。热毒血瘀络阻证主要表现为胸绞痛,头痛,发热,尿黄赤,口臭,口苦,口干,便秘,舌暗红,苔黄厚,苔腻,脉滑,脉数。阴阳两虚络阻证主要表现为腰酸膝软,畏寒肢冷,耳鸣,心悸,多尿,双下肢水肿,舌淡苔白,脉沉细弱。单因素分析结果显示,热毒内盛络阻证患者吸烟史比例高于气阴两虚络阻证,气虚血瘀络阻证的TC、LDL-C水平低于其他三组证型,气虚血瘀络阻证的TG水平低于阴阳两虚络阻证和热毒内盛络阻证;热毒内盛络阻证、阴阳两虚络阻证的Hb A1c水平高于气虚血瘀络阻证和气阴两虚络阻证,差异均有统计学意义(P<0.05)。Logistic回归结果显示患者TC、Hb A1c水平越高气虚血瘀络阻证发生率越小;有吸烟史患者气阴两虚络阻证可能性越小;吸烟史(P=0.008<0.05,OR=1.793)、TC水平(P=0.009<0.05,OR=1.744)是热毒内盛络阻证的独立危险因素。研究二:回顾性分析研究一中四组证型患者共542例。根据患者本次是否发生ACS分为两组,ACS组245例,非ACS组297例。单因素分析结果显示,ACS组年龄大于非ACS组,ACS组的吸烟史、既往血运重建治疗史、高血压病病史、高脂血症病史比例高于非ACS组,ACS组TC、LDL-C、FBG水平高于非ACS组,非ACS组患者糖尿病病程、糖尿病视网膜病变率、糖尿病神经病变率高于ACS组,差异均有统计学意义(P<0.05)。Logistic回归结果显示,中医证型是影响CAD合并T2DM发生ACS的相关因素,气虚血瘀络阻证(P=0.015<0.05,OR=1.934)、热毒内盛络阻证(P=0.000<0.05,OR=2.837)、阴阳两虚络阻证(P=0.010<0.05,OR=2.070)患者发生ACS的可能性较气阴两虚络阻证更大。此外,影响CAD合并T2DM患者发生ACS的心血管病危险因素还有年龄(P=0.000<0.05,OR=2.554)、吸烟史(P=0.011<0.05,OR=1.665)、血运重建病史(P=0.009<0.05,OR=1.903)、高血压病史(P=0.015<0.05,OR=1.741)和T2DM病程(P<0.05)。各证型患者发生ACS的危险因素不同。Logistic回归结果显示,气虚血瘀络阻证发生ACS的危险因素是患者年龄(P=0.021<0.05,OR=2.674),吸烟史(P=0.012<0.05,OR=2.927),血运重建病史(P=0.044<0.05,OR=2.583)和高血压病史(P=0.036<0.05,OR=2.555);气阴两虚络阻证发生ACS的独立因素是年龄(P=0.000<0.05,OR=7.909);热毒内盛络阻证发生ACS的危险因素是高血压病史(P=0.030<0.05,OR=3.105)和FBG水平(P=0.026<0.05,OR=3.149);阴阳两虚络阻证发生ACS的危险因素是年龄(P=0.015<0.05,OR=2.847)和FBG水平(P=0.006<0.05,OR=3.381)。研究三:横断面研究共分析统计冠心病患者210例,其中CAD合并T2DM组患者100例,单纯CAD组患者110例。CAD合并T2DM冠脉病变更重。CAD合并T2DM组GS总分高于CAD组(Z=2.094,P=0.036<0.05),CAD合并T2DM组GShigh比例高于CAD组,CAD合并T2DM组GSlow比例低于CAD组(?2=5.824,P=0.016<0.017),差异均有统计学意义。Logistic回归结果显示,影响CAD患者合并T2DM的独立危险因素包括冠脉病变支数(P<0.05)、冠脉弥漫病变(P=0.001<0.01,OR=3.258)、高血压(P=0.003<0.05,OR=2.621)和高脂血症(P=0.003<0.05,OR=2.621)。研究四:研究三中CAD合并T2DM患者100例,根据证型分为四组:气虚血瘀络阻证30例(30.0%),气阴两虚络阻证24例(24.0%),热毒内盛络阻证23例(23.0%),阴阳两虚络阻证23例(23.0%)。各证型患者冠脉病变程度不同。气虚血瘀络阻证GS总分低于热毒内盛络阻证(Z=-3.640,P=0.002<0.05);气阴两虚络阻证GS总分低于热毒内盛络阻证(Z=-3.053,P=0.014<0.05);热毒内盛络阻证GShigh比例大于气虚血瘀络阻证(?2=-3.308,P=0.006<0.008)、大于气阴两虚络阻证(?2=-2.738,P=0.007<0.008);气虚血瘀络阻证冠脉病变支数小于阴阳两虚络阻证(?2=-3.498,P=0.003<0.008);气阴两虚络阻证冠脉病变支数小于阴阳两虚络阻证(?2=-3.387,P=0.004<0.008);气虚血瘀络阻证冠脉弥漫病变少于阴阳两虚络阻证(?2=17.835,P=0.000<0.008);气阴两虚络阻证冠脉弥漫病变少于阴阳两虚络阻证(?2=9.591,P=0.002<0.008)。各证型与冠脉病变程度的相关性不同。Logistic回归结果显示,CAD合并T2DM患者存在冠脉弥漫病变,则辨证为气虚血瘀络阻证可能性小;冠脉病变GS分级是CAD合并T2DM热毒内盛络阻证的危险因素(P<0.05);冠脉病变支数(P=0.046<0.05,OR=1.594)、冠脉弥漫病变(P=0.011<0.05,OR=6.685)是CAD合并T2DM阴阳两虚络阻证的危险因素。100例CAD合并T2DM患者根据是否为ACS分为两组:ACS组55人(55.0%),非ACS组45人(45.0%)。ACS组冠脉病变程度更重。ACS组GS总分高于非ACS组(Z=2.720,P=0.007<0.05),ACS组GSmid与GSlow比例大于非ACS组(?2=6.031,P=0.014<0.017);ACS组三支病变与单支病变比例大于非ACS组(?2=7.573,P=0.006<0.017)。单因素分析结果显示,气阴两虚络阻证ACS发生率高于阴阳两虚络阻证(?2=7.982,P=0.005<0.008)。Logistic回归结果显示,吸烟史(P=0.011<0.05,OR=3.060);冠脉病变支数(P=0.007<0.05,OR=4.806)是影响CAD合并T2DM患者发生ACS的危险因素。各证型发生ACS的危险因素不同。吸烟史(P=0.0012<0.05,OR=21.613)、脑卒中病史(P=0.041<0.05,OR=9.723)是影响CAD合并T2DM气虚血瘀络阻证患者发生ACS的危险因素;回旋支病变是影响CAD合并T2DM气阴两虚络阻证患者发生ACS的危险因素(P=0.009<0.05,OR=14.667);冠脉病变支数是影响CAD合并T2DM热毒内盛络阻证患者发生ACS的危险因素(P=0.029<0.05,OR=1.594);血运重建病史是影响CAD合并T2DM阴阳两虚络阻证患者发生ACS的危险因素(P=0.039<0.05,OR=2.962)。研究五:干预性研究纳入不稳定性心绞痛合并2型糖尿病热毒内盛络阻证患者60例,将患者随机分入实验组(30例),对照组(30例)。实验组给予心灵丸和通心络胶囊及西医常规治疗,对照组仅西医治疗。治疗后实验组的心绞痛症状临床治疗总有效率高于对照组(?2=5.192,P=0.023<0.05);实验组患者的热毒内盛络阻证候临床治疗总有效率高于对照组(?2=21.696,P=0.000<0.05);治疗后实验组热毒内盛络阻证候总积分低于对照组(t=-2.117,P=0.039<0.05),治疗后实验组胸闷胸痛评分(t=-2.500,P=0.016<0.05)、便秘评分(t=-2.957,P=0.005<0.05)、舌苔黄厚腻评分(t=-6.015,P=0.000<0.05)下降率均大于对照组;治疗后实验组TC水平(Z=-4.317,P=0.000<0.05)、LDL-C水平(Z=-2.913,P=0.004<0.05)、FBG水平(Z=-2.454,P=0.014<0.05)下降率均大于对照组。将实验组根据热毒内盛络阻证候疗效分为有效、无效两组,心血管病危险因素及冠脉病变支数在两组间分布差异无统计学意义(P>0.05)。两组安全性指标未提示患者异常。研究结论基于心脉病证络风内动病机学说,CAD合并T2DM患者中医辨证分型可分为气虚血瘀络阻、气阴两虚络阻、热毒内盛络阻、阴阳两虚络阻四类证型,其中气虚血瘀、气阴两虚是本病的基本病机,心脉痹阻是本病的重要病理改变。各证型的辨证特点不同。各证型的心血管病危险因素不同:气虚血瘀络阻、气阴两虚络阻证血脂水平较低,热毒内盛络阻证、阴阳两虚络阻证的Hb A1c水平高于气虚血瘀络阻证和气阴两虚络阻证。吸烟史、TC水平是热毒内盛络阻证的独立危险因素。中医证型是影响CAD合并T2DM患者发生ACS的相关因素,气阴两虚络阻证发生ACS的可能性低于其他证型。此外,影响CAD合并T2DM患者发生ACS的危险因素还有年龄、吸烟史、血运重建病史、高血压病史和T2DM病程。各证型患者发生ACS的危险因素不同,年龄和高血压病史是较为常见的危险因素。CAD合并T2DM患者比CAD患者的冠脉病变程度更重,表现为GS评分更高,冠脉病变支数更多,冠脉弥漫病变发生率更高。CAD患者合并T2DM的独立危险因素包括冠脉病变支数、冠脉弥漫病变、高血压和高脂血症。气虚血瘀络阻、气阴两虚络阻、热毒内盛络阻、阴阳两虚络阻各证型的冠脉病变程度不同:热毒内盛络阻证冠脉病变更重,表现在GS总分、GS分级更高;阴阳两虚络阻证冠脉病变更重,表现在冠脉病变支数更多、冠脉弥漫病变更多;气阴两虚络阻和气虚血瘀络阻证GS总分较低,冠脉病变支数较少,冠脉弥漫病变较少。CAD合并T2DM发生ACS的患者冠脉病变程度更重,表现为GS总分高,冠脉病变支数多。应用心灵丸和通心络胶囊,以清热解毒、祛风通络、益气活血治疗不稳定性心绞痛合并2型糖尿病热毒内盛络阻证患者能够改善心绞痛症状,改善热毒内盛络阻证候,降低TC、FBG水平。胸闷胸痛、便秘、舌苔黄厚腻评分是热毒内盛络阻证的重要观测指标。