肝豆状核变性又称威尔逊病(Wilson Disease,WD),是一种以铜代谢障碍为特征的常染色体隐性遗传病。其分子病因为ATP7B基因突变使其表达产物P型铜转运ATP酶功能缺陷而使胆汁中铜排泄减少,导致肝、脑等组织中铜沉积而产生毒性损伤。临床表现为广泛的、异质性的临床综合征,包括肝脏、神经、肾脏、角膜等多器官系统损害。暴发性肝豆状核变性(Fulminant Wilson Disease,FWD)是WD的一种少见而严重的临床类型,病情凶险,预后极差,如不进行肝移植治疗,病死率几乎为100%。其临床表现与其他原因引起的暴发性肝衰竭类似,极易误诊,国内外至今尚未见从临床、病理和分子生物学多个水平进行追踪观察的报道。目的:1、总结FWD患者的临床特点,探讨死亡原因和铜代谢指标的变化规律,为诊断和治疗提供科学依据。2、观察FWD患者的组织器官(特别是肝脏和肾脏)病理特征,进一步阐明发病机理,为诊断和治疗提供科学依据。3.分析FWD患者的分子生物学特点,检测基因突变,探讨分子病理学机制,为基因诊断提供科学依据。方法:1、系统观察临床症状与体征,定期检查三大常规、肝。肾功能、铜蓝蛋白、尿铜、血清铜和影像学检查等;用裂隙灯显微镜进行眼部K-F环检查;应用推荐的诊断标准进行诊断。2、通过尸体解剖或活体组织穿刺获取肝、肾、脑等重要器官组织,进行显微和超微结构检查;在特征性沉积颗粒上利用X-射线能谱仪进行点的元素分析。3、采用PCR扩增后直接测序法,检测患者及家系成员WD基因全长21个外显子及外显子/内含子交界区序列,进行在线序列分析。结果:1、两例患者均表现为铜蓝蛋白降低,24小时尿铜显著升高,血清游离铜极度升高;一例患者K-F环阳性,另一例未查,但肝铜显著升高;根据第八届WD国际研讨会提出的计分诊断标准,分别得5分和7分,符合WD的诊断。既往无肝病史,起病1月后出现严重肝功能衰竭,有中度至重度溶血,符合FWD的诊断。2、一例患者以肝病症状起病,一例以肾病症状起病,均于病后1个月进入肝衰竭末期后方确诊,失去了抢救的时机并死亡;两例患者病后均未及时治疗,病例二还使用了对肝脏有明显毒性的药物,是引起肝衰竭的重要诱因;两例患者均出现了感染、出血等多种严重并发症,是死亡的直接原因。3、两例患者尿铜分别增加67至252倍,血清游离铜显著升高。尿铜和血清游离铜显著升高对诊断FWD极有价值,也是判断病情轻重和预后的重要指标。4、尸体解剖发现患者肝脏外观呈典型的结节性肝硬化,直接证明至少部分FWD是在肝硬化基础发生的严重肝损伤。5、光镜下可见肝细胞大量变性、坏死,胞浆有大量颗粒沉积;电镜下胞浆有许多细胞器碎片和颗粒状高电子密度沉积物,线粒体大小、形态不一;说明铜对肝脏的损害相当严重,与目前国内外文献报道的基本吻合。肾、脑、肺、脾、胰腺、肠道、胆囊、心脏等器官组织均有明显的病理改变,有褐色颗粒沉积,说明铜对全身多器官系统均有严重损害。6、首次在超微病理检测的基础上,采用X-射线能谱仪对FWD肝脏组织进行了金属元素检测分析,直接证明肝细胞沉积的颗粒中含有大量铜。首次直接证实肝脏细胞沉积的颗粒中含有大量铁,与近年国外报道的WD患者存在铁代谢异常结论一致。7、采用21对引物和自行设计的实验条件,成功地扩增了ATP7B基因全部21个外显子及外显子/内含子交界区;琼脂糖凝胶电泳分析可见PCR产物大小与预期的相同,直接测序结果与基因库参照序列相同,说明引物设计正确,实验条件适当,实验结果可靠。8、与正常ATP7B基因比对分析表明,病例一ATP7B的21个外显子均未发现突变;病例二第13号外显子发现有一错义杂合突变:2975C→T突变(Pro992Leu)。这一突变位于ATP7B的通道/磷酸化区和第6跨膜功能区,该区域是ATP7B功能所必须的,如发生突变,势必影响ATP7B的功能。其父亲也有同样的突变,说明突变来源于父亲。该突变国内尚未见报道,提示我国WD的基因诊断不宜只检测第8、12号外显子等突变热区。该突变是否与暴发性病变有关,有待进一步证实。结论:1、至少部分FWD是在肝硬化基础上出现的严重肝损伤。误诊是WD发展成为FWD的重要原因;治疗不当,特别是使用肝毒性药物是加重肝损伤的重要诱因;感染、出血等多种严重并发症,是死亡的直接原因。为此,要高度重视WD的研究,加强学术交流和专业培训,提高认知性和诊疗水平。2、WD的临床表现复杂,起病形式多样,临床工作中诊断不明的肝病、肾病、溶血等要注意与WD的鉴别。3、尿铜和血清游离铜显著增高是FWD的重要临床特点,对诊断和预后判断有重要意义,降低血清游离铜水平可能是治疗的关键。4、FWD患者肝、肾、脑、肺、脾、胰腺、心脏等器官组织均有明显的病理改变和褐色(铜)颗粒沉积,全身多器官系统损害严重。5、X-射线能谱仪进行金属元素检测分析,不仅直接证明WD肝细胞沉积颗粒中含有大量铜和铁,与近年国外报道的WD患者存在铁代谢异常结论一致,也为WD的诊断提出了一种新的方法。6、病例二第13号外显子发现一错义杂合突变,来源于父亲,国内未见报道。突变位于ATP7B的通道/磷酸化区和第6跨膜功能区,可能对其功能有重要影响,是否与暴发性发病有关有待进一步证实。7、WD基因非常复杂,目前致病突变检出率不高,基因诊断仍有一定局限性,迫切需要建立简便、特异、经济、快速的基因诊断方法,并加强非编码区突变的研究。