目前,腰椎管狭窄症(Lumbar Spinal Stenosis, LSS)已经成为临床上最常见的脊柱退变性疾病。根据国内外诸多专家学者多年的研究表明,在所有腰椎管狭窄范围内,以退行性腰椎管狭窄症(Degenerative Lumbar Spinal Stenosis, DLSS)所占比例最重,约为95%。随着人类寿命的延长,导致脊柱退变的过程相应的也随之延长,腰椎退行性改变导致的腰椎管狭窄症日益多见。多发于40岁至70岁之间。发病率也日益增高,达到1.7%-10%。DLSS的主要临床症状为神经源性间歇性跛行,腰部后伸活动受限,伴或不伴有腰痛。病情严重的患者会影响到工作和日常生活。目前,临床上对本病的认识日渐加深,治疗方法也多种多样,但本病发病的原因不明,且临床上针对此病的疗效评价、治疗机理都没有统一的标准及认识,中药在治疗中的作用等一系列问题都有待研究解决。本研究共分为两部分：1、腰痹颗粒对退行性腰椎管狭窄症的临床机理研究及疗效观察。2、建立退行性腰椎管狭窄症模型并评价腰痹颗粒对炎性因子的调控作用。第一部分腰痹颗粒对退行性腰椎管狭窄症的临床机理研究及疗效观察本实验以随机对照法为基础,采用腰痹颗粒治疗临床上最常见的肝肾亏虚、气滞血瘀型退行性腰椎管狭窄症,并采用临床上较全面且贴合临床疗效观察的由日本整形外科学会(Japanese Orthopedic Association, JOA)编著的腰痛疾患疗效评定表和视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score,简称VAS),也叫VAS疼痛视觉模拟标尺法,进行功能和疗效评价,并首次使用计步器的方法进行步行能力的测定,以探讨腰痹颗粒在治疗肝肾亏虚、气滞血瘀型退行性腰椎管狭窄症中疼痛和间歇性跛行的疗效和机理,并对腰痛疗效评分(JOA)和间歇性跛行之间的相关性进行分析,以达到对腰痹颗粒治疗退行性腰椎管狭窄症的临床疗效进行评价,对机理进行阐述。1.临床资料本研究入选的退行性腰椎管狭窄症患者共60例,均来源于中国中医科学院望京医院自2010年9月到2012年4月的门诊病人。1.1一般资料将符合本研究纳入标准的60例退行性腰椎管狭窄症患者以随机系统分组的方法随机分成治疗组(腰痹颗粒组)和对照组(氨糖美辛组)。治疗组和对照组两组患者人数均为30人,其中治疗组男性14例,女性16例;年龄45～70岁,平均61.1岁；病程4天～16年,平均40月。对照组与治疗组男女比例相同,男性14例,女性16例；年龄48～70岁,平均61.9岁；病程1月～10年,平均34月。1.2病例选择西医诊断标准：本实验退行性腰椎管狭窄症的主要的诊断标准是按照1995年版贾连顺主编的《现代腰椎外科学》和2005年版胡有谷主编的《腰椎间盘突出症》两书中关于腰椎管狭窄症的诊断标准制定。中医辨证标准：参照国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》中关于骨痹(肝肾亏虚)的辨证标准制定。1.3病例纳入标准：①符合上述诊断和中医症候标准；②年龄在40～70岁之间;③患者自愿参加,并签定知情同意书者；④接受过其它药物治疗者应至少停药1周以上。1.4病例排除标准①年龄在40岁以下、70岁以上者及怀孕、哺乳期妇女；②已有下肢麻痹、二便功能障碍而卧床不起者；③合并脊柱外伤、腰椎间盘突出症、腰椎Ⅱ度以上滑脱者；④有发育性椎管狭窄、下肢血管疾病和脊髓压迫造成血管源性跛行或脊髓源性跛行者；⑤合并有严重心脑血管、肝、肾、血液系统疾病和严重糖尿病者：⑥有精神异常者；⑦不愿意接受研究者。1.5剔除标准①入选后未参加或未能完成治疗者；②治疗后出现严重药物反应者；③治疗后出现其他不可预测事件,影响实验进行者；④症状明显加重而行其他方法治疗者。研究方法1.病例分组选择符合本研究纳入标准的退行性腰椎管狭窄症患者(肝肾亏虚、气滞血瘀型)60例,以随机分配的方法分为治疗组(腰痹颗粒组)与对照组(氨糖美辛组),两组患者均为30例。所有患者均为有效病例,0剔除,0脱失。2.治疗方法治疗组患者：口服腰痹颗粒。腰痹颗粒组方：独活15g,狗脊10g,牛膝10g,木瓜10g,熟地10g,龟板8g,鳖甲8g,川芎10g,当归15g,白芍15g等。药物统一由望京医院中药房制作成袋装免煎颗粒。温水冲服,1袋／次,3次/d。对照组患者：口服氨糖美辛肠溶片。生产厂家：江西制药有限责任公司,生产批号：H36020727,2次/d,每次0.2g。各组均连续用药2周。随访期为1个月。观察指标3.1总体症状体征积分：按照日本整形外科学会(Japanese Orthopedic Association, JOA)对腰痛疾患疗效评定标准(改良后将原有膀胱功能改为腰椎活动,分值不变)计算。3.2腰痛的测定：采用疼痛视觉模拟标尺法(Visual analogue scales, VAS)。3.3间歇性跛行的测定：采用步行距离测定。3.4疗效评价标准：按照改良日本整形外科学会腰痛疾患临床疗效评定公式计算后评定。统计方法所有数据应用SPSS for Windows release 13.0统计软件进行分析处理。研究所得数据的统计检验均采用双侧检验,当统计结果p值<0.01时,则被认定为所有结果差别具有显著性统计学意义,当p值>0.05时,则认为无统计学意义。所有计量资料均采用均数±标准差(x±s)进行统计学描述,选用独立样本t检验及及单因素方差分析进行统计表达；等级资料将选用x2检验进行统计表达。结果1两组总体疗效比较：两组治疗疗程结束后,治疗组(腰痹颗粒组)总有效率是86.67%,对照组(氨糖美辛组)总有效率是73.33%,治疗组优良率是46.67%,对照组优良率是40%,各组均无不良反应。(注：优良率是指临床控制和显效病例所占的比率。)2治疗组与对照组治疗前后体征症状积分的比较采用独立样本t检验,对治疗组和对照组治疗前后症状体征积分(JOA评分)进行比较。经正态性检验,治疗组与对照组所得数据均符合正态分布,进一步进行组内治疗前后t检验,治疗组治疗前、后症状体征积分比较：t=-6.441,p=0.000<0.01,差异极具统计学意义(详见表11),说明治疗后患者症状体征明显改善；对照组治疗前、后症状体征积分比较：t=-3.946,p=0.000<0.01,差异极具统计学意义,说明治疗后患者症状体征明显改善；治疗组与对照组治疗疗程结束后,治疗组与对照组治疗前、后症状体征积分差值比较,t=1.348,p=0.147>0.05,差异无统计学意义,所以表明治疗组与对照组的症状体征改善差异无统计学意义。3治疗组与对照组治疗前后疼痛积分的比较采用独立样本t检验,对治疗组和对照组治疗前后VAS评分进行比较。经正态性检验,所得结果符合正态分布,进一步行组内独立样本t检验,治疗组治疗前后VAS评分比较：t=6.842,p=0.000<0.01,差异极具统计学意义(详见表12),说明治疗组药物具有明显镇痛作用：对照组治疗前后VAS评分比较：t=7.768,p=0.000<0.01,差异极具统计学意义,说明治疗组药物具有明显镇痛作用；两组治疗疗程结束时,治疗组、对照组治疗前后VAS评分差值比较：t=-1.06,p=0.915>0.05,差异无统计学意义,所以表明两组疼痛改善比较差异无统计学意义,故可知治疗组与对照组药物在镇痛作用上无明显差别。4两组患者步行距离与改良JOA相关性4.1采用相关性检验对治疗组治疗前步行距离与改良JOA相关性分析,经Pearson检验,r=0.514,p=0.036<0.05,差异具有统计学意义(详见表15)；治疗组治疗后步行距离与改良JOA相关性,经Pearson检验,r=0.625,p=0.000<0.01,差异极具统计学意义；治疗组治疗前后步行距离差值与改良JOA相关性,经Pearson检验,r=0.566,p=0.001<0.01,差异极具统计学意义,说明治疗组步行距离与改良JOA存在正性相关关系。4.2采用相关性检验对对照组治疗前步行距离与改良JOA相关性分析,经Pearson检验,F0.118,p=0.049<0.05,差异具有统计学意义(详见表16)；对照组治疗后步行距离与改良JOA相关性,经Pearson检验,r=0.519,p=0.001<0.01,差异极具统计学意义；对照组治疗前后步行距离差值与改良JOA相关性,经Pearson检验,r=0.362,p=0.001<0.01,差异极具统计学意义,说明对照步行距离与改良JOA存在正性相关关系。结论1腰痹颗粒治疗退行性腰椎管狭窄症取得较为显著的疗效(优良率46.67%),腰痹颗粒与氨糖美辛肠溶片均能有效改善患者腰痛、腿痛等症状体征,并能有效缓解间歇性跛行症状,增加行走距离。2腰痹颗粒相对于西药作用时间更持久。3治疗结束后间歇性跛行步行距离的改善与腰椎管狭窄症疗效评分呈正相关性。第二部分建立退行性腰椎管狭窄症模型并评价腰痹颗粒抑制炎性因子的作用研究背景退行性腰椎管狭窄症(Degeneration Lumbar Spinal Stenosis, DLSS)已成为严重影响老年人健康的常见病、多发病,目前缺少理想治疗方法。经过前期临床随机对照研究,证明腰痹颗粒对于DLSS的治疗取得较好疗效,其在改善患者疼痛和步行能力等方面疗效明显,但其机理不详。受近来多项研究启示LEK、SP蛋白、GFAP、c-fos、PGE-2等细胞因子可能在腰痹汤抑制DLSS疼痛的发病中起着重大作用,并可能是反映病变程度、活动度和疗效的重要指标。通过动物研究,观测LEK、SP蛋白、GFAP、c-fos、PGE-2变化情况,可能对于DLSS发病机理和腰痹颗粒的镇痛作用机制都会有重要意义。研究目的探讨活血化瘀、软坚散结法对新西兰大白兔退行性腰椎管狭窄症产生的炎性疼痛的影响,并分析运用活血化瘀、软坚散结法组方的腰痹颗粒对炎性因子LEK、SP蛋白、GFAP、c-fos、PGE-2的调控机制,’为治疗DLSS在中医方向上提供新的思路和理论基础。研究方法按体重分层随机分组的方法将60只健康、雄性新西兰大白兔分为4组：假手术组(A组)、模型对照组(B组),腰痹颗粒组(C组),丹鹿通督片组(D组),每组15只,进行退行性腰椎管狭窄症的造模。通过手术方式将大白兔L7左侧椎板咬除,咬除的骨粒剪碎重新植入缺损处,并将同节段关节突修剪回填,棘突加压覆盖,造成退行性腰椎管狭窄模型；A组切开皮肤、筋膜、肌肉、然后逐层缝合,制作假手术处理。各组大白兔术后饲养8周,8周后开始灌胃,A组和B组用蒸馏水(10ml/kg),C组用腰痹颗粒溶液(10ml/kg,0.78g/ml),D组用丹鹿通督片混悬液(10ml/kg,0.054g/ml),每天1次,连续4周。各组于术后2周、4周、8周、12周分别处死动物1只、2只、6只、6只,应用ELISA法检测血清中LEK、SP蛋白、GFAP、c-fos、PGE-2等蛋白的含量,并观察造模节段椎板、马尾神经及周围组织的病理变化,通过BBB表格记录观察动物形态学的变化情况。研究结果1一般情况造模过程中,B组、C组、D组分别有兔子在咬除椎板过程中死亡(B组两只,C组1只,D组1只),术后分析死亡原因估计与术中咬除椎板时不慎损伤了营养马尾神经的动脉,导致压迫止血无效,失血过多死亡。其余造模兔子均于术后2～3小时清醒。兔子腰骶部切口均在5～8天愈合,正常饮食,术后2周C组、D组各有一只兔子发生感染,肌注青霉素10万单位/天,连续5天。2 BBB表评定结果4组比较,BBB评分结果经单因素方差分析,组间差异均有统计学意义(P<0.01)。B组与A组相比较BBB评分降低,结果具有统计学差异(P<0.01)；C组与A组相比较BBB评分明显较低降低,统计结果具有显著性差异(P<0.01)；D组与A组相比较BBB评分明显较低降低,统计结果具有显著性差异(P<0.01)。D组与C组比较BBB评分比较,P>0.05,表明两组之间差异不具有统计学意义(见表1-3)。说明退行性腰椎管狭窄症的造模方法与正常兔子相比在BBB评分表差别上具有统计学意义,进而说明造模方法是有效的。3 LEK、SP蛋白、GFAP、c-fos、PGE-2蛋白的测定各组比较,血清LEK、SP蛋白、GFAP、c-fos、PGE-2蛋白含量组间均有统计学差异(P<0.05或P<0.01)。B组与A组比较血清LEK含量较低,差异极具统计学意义,SP蛋白、GFAP、c-fos、PGE-2含量均明显升高,差异有统计学意义,P<0.01；C组、D组与B组比较血清LEK含量升高,P<0.01,结果具有统计学差异,SP蛋白、GFAP、c-fos、PGE-2蛋白含量均明显降低,P=0.000<0.01,统计学差异具有显著性；D组与C组比较LEK、SP蛋白、GFAP、c-fos、PGE-2蛋白含量除c-fos蛋白C组高于D组,P<0.01,差异有统计学意义外,其它组间指标比较均无统计学意义,P>0.05。说明腰痹颗粒与丹鹿通督片对模型兔子血清SP蛋白、GFAP、c-fos、PGE-2含量的升高均有明显抑制作用,对血清中LEK含量具有明显升高作用。且腰痹颗粒对模型兔子血清c-fos蛋白含量升高的抑制作用强于丹鹿通督片。结论1通过椎板咬除,棘突回填覆盖的方式建立退行性腰椎管狭窄模型安全性高、可操作性强、成功率高。2腰痹颗粒明显抑制动物血清中异常升高的SP蛋白、GFAP、c-fos、PGE-2,并能明显升高动物血清中LEK蛋白的含量,由此可知,腰痹颗粒对退行性腰椎管狭窄症引起的神经源性疼痛有明显的抑制作用,同时能缓解间歇性跛行的症状,间歇性跛行的产生可能与炎性因子的表达有关。3软坚散结法能明显抑制疼痛的发生,为中药治疗退行性腰椎管狭窄症提供了新的方向。