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背景:胰十二指肠切除术(pancreatoduodenectomy,PD)又称为Whipple手术,是治疗胰头癌和壶腹周围癌等常用的手术方式,也是腹部外科最为复杂的手术之一。该术式一般选择上腹正中切口或右上腹正中旁切口,便于上、下、延伸,显露充分。切除范围包括胰头、上段空肠、十二指肠、远端胃、胆总管和胆囊,同时清除周围相关的淋巴结,最后将远端胰腺、胆管断端和残胃与空肠重建。1909年,德国外科医生Kausch分两期进行了世界上首例壶腹周围癌切除术。随后,Whipple在1942年将此术式改进为一期手术,形成了较为规范地吻合方式,成为今日胰十二指肠切除术的开端。在此之后,Child再次将此术式改进为空肠断端直接和残余胰腺组织吻合,胃空肠端侧吻合和空肠胆总管端侧吻合。胰十二指肠切除术的主要步骤包括探查(主要是了解病变性质,以决定是否需要切除;了解周围组织情况,以决定是否能够切除)、切除、消化道重建及引流缝合。目前国内外该手术的死亡率最低的为≤2%。随着麻醉监护水平及外科医师手术技术的提高,PD术中病死率已显著降低,但术后并发症的高发生率仍无法有效避免。胰瘘是PD术后常见的严重并发症,其发生率为5%~40%。如术后患者出现腹部不适及高热需要高度警惕,如腹腔引流液增加且淀粉酶升高可确诊为胰瘘。因手术难以修复,一般采用非手术疗法。有研究报道消化道重建方式对术后胰瘘影响很大,目前国内外均主要以Child法吻合方式重建消化道。此外,术者的熟练程度和胰肠吻合技术也是手术的关键,尤其是引流管的位置及引流效果。术后早期应用生长抑素抑制胰酶的分泌也能起到预防胰瘘发生的作用。胰腺质地软是目前公认的PD术后发生胰瘘的独立预后因素,但大多数研究中胰腺质地的判断均为术者在术中的主观感觉,缺乏统一标准。胰腺纤维化是胰腺组织常见的病理变化,可由急慢性胰腺炎、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化及自身免疫性疾病等疾病所引发,通常导致胰腺质地变硬。但胰腺纤维化严重程度只能通过组织学检查确定。既往有研究报道术前胰腺CT Hu值可预测PD术后发生胰瘘的风险。因此,我们推测胰腺纤维化程度是影响胰腺质地及PD术后发生胰瘘的主要因素,而术前胰腺CT Hu值可侧面反映胰腺纤维化的程度。本研究回顾性分析了我院肝胆外科2013年1月至2015年12月收治的408例住院行胰十二指肠切除术患者的完整病历资料,分析影响PD术后发生胰瘘的预后因素,初步探讨PD术后胰瘘与胰腺纤维化程度的相关关系。目的:1.明确性别、年龄、体重指数、糖尿病史、高血压病史、腹部手术史、术前血红蛋白、术前白蛋白、术前总胆红素、术前ALT、术前AST、术前γ-谷氨酰转肽酶、术前碱性磷酸酶、胰管直径、CT Hu值、手术方式、手术时间、术中失血量、胰腺硬度(术中判断)、血管侵犯、胰腺小叶纤维化百分比是否为胰十二指肠切除术后胰瘘的高危因素。2.探讨胰十二指肠切除术后胰瘘与胰腺纤维化的关系。方法:回顾性分析第三军医大学第一附属医院肝胆外科2013年1月至2015年12月收治的408例行胰十二指肠切除术患者的临床资料。男性274例,女性134例,年龄14~82岁,平均54.6岁。术后病理诊断:胰腺导管腺癌285例,胃肠来源肿瘤81例,神经内分泌肿瘤13例,炎症性改变16例,胰腺乳头状瘤8例,浆液性囊腺瘤4例,腹膜后脂肪肉瘤1例。单因素分析采用Pearsonχ2检验,多因素分析采用二分类Logistic回归分析,相关性分析采用Spearman秩相关分析,胰腺纤维化程度对PD术后胰瘘的预测价值采用受试者工作特征(Receiver Operating Characteristic,ROC)曲线下面积。结果:408例患者共发生PD术后胰瘘123例(30.1%),单因素分析显示体重指数(body mass index,BMI)(P=0.005)、术前γ-谷氨酰转肽酶(P=0.046)、胰管直径(P=0.001)、胰腺组织CT Hu值(P=0.049)、手术时间(P=0.037)、胰腺硬度(术中判断)(P=0.001)和胰腺小叶纤维化百分比(P=0.034)为PD术后发生胰瘘的预后因素;多因素分析结果显示,BMI≥25 kg/m2、胰管直径≤3 mm、胰腺组织CT Hu值<40、胰腺质地软(术中判断)和胰腺小叶纤维化百分比≤25%是PD术后发生胰瘘的预后因素(P均<0.05);胰瘘组胰腺CT Hu值和胰腺小叶纤维化百分比均低于非胰瘘组,差异均有统计学意义(P值均<0.05)。不同等级胰瘘患者的胰腺CT Hu值和胰腺小叶纤维化百分比相比较,差异均有统计学意义(P=0.005;0.019)。胰瘘严重程度与胰体部CT Hu值、胰腺小叶纤维化百分比呈负相关(r=-0.288;-0.324),且二者之间存在明显的相关关系(r=0.699,P=0.028)。胰腺小叶纤维化百分比及胰体部CT Hu值曲线下面积分别为0.745和0.714,均对PD术后胰瘘具有中等预测价值。结论:1.BMI≥25 kg/m2、胰管直径≤3 mm、胰腺组织CT hu值<40、胰腺质地软(术中判断)和胰腺小叶纤维化百分比≤25%是胰十二指肠切除术后发生胰瘘的高危因素。2.胰腺纤维化程度是影响胰腺质地及胰十二指肠切除术后胰瘘的预后因素,胰体部CT Hu值可作为胰腺纤维化程度的量化指标,预测PD术后发生胰瘘的风险。