第一章双源CT前门控大螺距双次扫描行冠状动脉成像的可行性研究目的:比较双源CT(DSCT)前门控大螺距双次扫描与常规前门控序列扫描对心率相对平稳且<75 bpm的患者行冠状动脉CT成像(CTCA)的图像质量、辐射剂量及诊断准确性,旨在探讨前门控大螺距双次扫描行CTCA检查的可行性。材料与方法:收集符合纳入标准和排除标准的53例可疑冠心病患者作为研究组,行DSCT前门控大螺距双次扫描,并进一步将其分为慢心率组(n=29,心率<65 bpm)和快心率组(n=24,65 bpm≤心率<75 bpm)两个亚组;以相同标准选取同期行冠状动脉前门控序列扫描的患者40例作为对照组。研究组、对照组均行前门控大螺距钙化积分扫描(Fl_CaSc),触发时相60%R-R间期,根据钙化积分图像调整CTCA扫描范围。CTCA扫描参数:球管旋转时间0.28 s,采用z-轴飞焦点技术,准直器宽度2×64×0.6 mm,采集层厚2×128×0.6 mm;根据体重指数(BMI)设定管电压:BMI<25 kg/m2者,管电压设为100 kV,BMI≥25 kg/m2者设为120 kV;开启CARE Dose 4D管电流调节模式,参考管电流420 mAs/rot。研究组螺距采用3.4,首次扫描预设触发时相60%R-R间期,二次扫描预设触发时相25%R-R间期,两次扫描间隔3 s;对照组采集时间窗设为60%-70%R-R间期。扫描结束后,图像重建层厚0.75 mm,间隔0.5 mm,软组织算法,卷积函数值B26f,传送至Syngo工作站(Syngo CT.3D Workplace)、Syngo via云工作站(Syngo via Client)进行后处理。由2名富有诊断经验的心血管放射医师对冠状动脉树13个节段的图像质量进行盲法评分(1-4分分别为优、良、中、差),研究组分别对首次扫描、二次扫描、两次扫描综合分析的冠状动脉进行评分并两两比较,对照组采用自动重建的最佳期相进行冠状动脉评分,将研究组两次扫描综合分析的评分与对照组进行对比分析。由另外2名有经验的CT诊断医师在不知晓冠状动脉造影(CAG)诊断结果的前提下采用目测直径法对两组行CAG检查的患者(各19例)进行冠状动脉狭窄评估,其中研究组评估基于两次扫描图像综合分析作出。以cag诊断结果为标准,比较研究组和对照组诊断冠心病的准确性。根据辐射剂量报告计算并比较两组有效辐射剂量(ed)。结果:研究组、对照组患者一般临床资料差异无统计学意义(p>0.05)。两名医师对冠状动脉图像质量评分一致性非常好(κ=0.83)。两组可用于诊断的血管段所占比例无统计学差异(p>0.05),研究组图像质量优的血管段所占比例小于对照组,差异有统计学意义(p<0.05),两组所有冠状动脉节段图像质量平均评分分别为1.35±0.61、1.28±0.49,差异无统计学意义(p>0.05)。研究组中,慢心率组首次扫描的图像质量评分与两次扫描综合分析评分差异无统计学意义(p>0.05),均小于二次扫描的评分(p<0.05);快心率组首次扫描、二次扫描图像质量评分均大于综合分析的评分,差异有统计学意义(p<0.05)。研究组和对照组诊断冠心病的准确率分别为97.91%、98.76%,差异无统计学意义(p<0.05)。两组平均ed分别为2.08±0.39msv、3.67±1.11msv,差异有统计学差异(p<0.05),研究组有效辐射剂量较对照组降低约43.32%。结论:1、对于心率相对平稳且<75bpm的患者,前门控大螺距双次扫描应用于冠状动脉成像具有临床可行性,能在保证图像质量和诊断准确率的前提下明显降低辐射剂量。2、前门控大螺距双次扫描的患者中,慢心率者第二次扫描对图像质量的提高贡献不大,而快心率者两次扫描相互弥补能提高图像质量。第二章前门控大螺距ct扫描在非钙化斑块治疗效果评估中的价值目的:运用双源ct(dsct)前门控大螺距扫描(心率<65bpm且心率波动≤5bpm)或前门控大螺距双次扫描(65bpm≤心率<75bpm或5bpm<心率波动≤10bpm)对接受内科治疗的冠状动脉非钙化斑块患者进行随访,评估斑块的转归,并探讨治疗前基本临床资料、斑块ct表现对斑块转归的影响。材料与方法:本研究为前瞻性研究,研究对象选自2014年3月至2014年6月行dsct前门控大螺距扫描模式冠状动脉ct成像(ctca)的151例当地患者,基本条件:检查前自然心率或控制后心率<75bpm、心率波动<10bpm、窦性心律、能配合屏气、无冠状动脉搭桥术或支架置入术史。151例中,检查失败5例,发生对比剂不良反应2例,其余144例顺利完成检查。根据纳入标准和排除标准,筛选出31例共计36处符合条件的非钙化斑块入随访组。31例患者接受规范内科治疗,包括口服阿托伐他汀20mgqn、阿司匹林100mgqn及统一的生活习惯指导。建立随访档案和随访卡,于12个月后复查ctca。治疗前后均采用dsct前门控大螺距扫描,心率<65bpm且心率波动≤5bpm的患者采用单次扫描,预设触发时相60%r-r间期;65bpm≤心率<75bpm或5bpm<心率波动≤10bpm的患者采用双次扫描,预设触发时相60%r-r间期和25%r-r间期,常规行前门控大螺距钙化积分扫描(fl_casc)。钙化积分及ctca扫描参数同本研究第一部分,治疗前后ctca扫描参数、图像重建及数据测量方法均一致。数据测量由两名有经验的放射科医师共同完成,在二者意见一致的前提下,至少测量三次取均值。ct评估及测量内容:斑块体积、斑块最小ct值、是否为富脂斑块、血管重构指数、直径狭窄率、总钙化积分,计算斑块体积缩小率。结果:31例患者失访6例,其余25例患者成功完成ctca复查,治疗前后两次扫描平均有效辐射剂量分别为1.88±0.14msv、1.83±0.14msv,差异无统计学意义。25例共29处目标斑块均在复查ctca图像上清楚显示。治疗前后比较,治疗后血清低密度脂蛋白胆固醇(ldl-c)下降约35.38%,高密度脂蛋白胆固醇(hdl-c)升高约18.92%,斑块体积缩小约25.40%,血管重构指数减小约13.01%,总钙化积分增大约7.5%,差异均有统计学意义(p<0.05)。斑块体积缩小率与主要基线指标多元线性回归分析显示,是否为富脂斑块、血管重构指数、性别、LDL-C水平对斑块体积缩小率均有影响,标准回归系数(β’)分别为0.450、0.294、0.276、0.247(P<0.05)。斑块体积缩小率与治疗后血脂水平的多元线性回归分析显示,治疗后LDL-C水平的变化值对斑块体积缩小率有影响,β’=0.554(P<0.05)。结论:1、规范内科治疗后,非钙化斑块会出现退缩及成分变化。2、治疗前,富脂斑块、血管正性重构、女性患者、高LDL-C水平均提示非钙化斑块经规范内科治疗后缩小可能性及程度更大。3、治疗后,LDL-C水平下降值越大,提示斑块缩小可能性及程度越大。4、DSCT前门控大螺距扫描能够以较低的辐射剂量满足冠状动脉非钙化斑块的随访。