呼吸机相关性肺炎的危险因素、病原学特点及耐药性分析

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目的:探讨贵州省人民医院呼吸与危重症监护病房(RICU)中机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎(VAP)的危险因素、病原学特点及耐药性,为临床上科学、有效地诊治及预防呼吸机相关性肺炎的发生、合理选用抗生素、降低RICU耐药菌株的发生率提供科学的理论依据。方法:1选取2012年11月-2015年11月贵州省人民医院RICU内机械通气(MV)时间≥48h的患者169例,将其中发生VAP的患者设为VAP组,未发生VAP的患者设为非VAP组;2对搜集的VAP组、非VAP组患者的一般信息、临床资料、病原学特点及耐药性进行回顾性分析,利用SPSS17.0软件对数据进行统计学分析,计数资料比较用卡方检验或校正卡方检验,对于单因素分析中具有统计学意义的因素予非条件Logistic回归分析,以X1代表年龄、X2代表APACHEII评分、X3代表MV时间、X4代表抗生素使用情况、X5代表血清白蛋白、X6代表神志,非条件Logistic回归方程为:Logistic P=-5.281+0.363X1+0.865X2+0.782X3+1.286X4+1.843X5+1.139X6,最后筛选出VAP的独立危险因素,并分析VAP患者致病菌的病原学特点及耐药性。结果:1我院RICU 169例MV时间>48h的患者中,发生VAP 56例,男31例,女25例,平均年龄(70.63±11.18)岁,发病率33.14%,死亡21例,死亡率37.50%;非VAP组113例,男71例,女42例,平均年龄(69.61±12.51)岁,死亡18例,死亡率15.90%。2年龄≥60岁,MV时间≥5天、血清白蛋白≤28g/L、APACHEⅡ评分≥20、神志昏迷、气管切开及同时使用抗生素≥2种等7项因素与VAP的发生有密切关系(P<0.05)。其中年龄、MV时间、低蛋白血症、APACHEⅡ评分>20分、神志昏迷及同时使用抗生素≥2种与VAP发生率的OR值分别为1.44、2.20、4.32、2.48、3.20和3.62。356例VAP患者检出致病菌96株,前五位的细菌分别是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌及白色假丝酵母菌。其中革兰阴性杆菌(68株,70.83%)最多;革兰阳性球菌次之(17株,17.71%);真菌最少(11株,11.46%)。革兰氏阴性杆菌中居前三位的分别是鲍曼不动杆菌(22株,22.92%)、铜绿假单胞菌(20株,20.83%)、肺炎克雷伯菌(12株,12.5%);革兰阳性球菌中主要菌种为金黄色葡萄球菌(11株,11.46%);真菌中主要致病菌为白色假丝酵母菌(6株,6.25%)。4鲍曼不动杆菌对美罗培南耐药率为40.91%,对亚胺培南、阿米卡星耐药率分别为36.36%、36.60%,对多黏菌素耐药率为9.09%,对米诺环素耐药率为27.27%。铜绿假单胞菌对头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦及碳青霉烯类(美罗培南、亚胺培南)耐药率均为25%,对阿米卡星、环丙沙星的耐药率分别为30%、35%,对多黏菌素耐药率仅为10%。肺炎克雷伯菌对左氧氟沙星、美罗培南、亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦、多黏菌素、米诺环素较敏感,耐药率小于25%;金黄色葡萄球菌(SA)对糖肽类(万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁)及米诺环素等具有较高的敏感性,其敏感率分别为100%、90.91%。结论:1RICU中VAP患者死亡率大于非VAP患者。2患者年龄≥60岁、机械通气时间≥5天、低蛋白血症(≤28g/L)、APACHEⅡ评分≥20分、神志昏迷及同时使用抗菌素≥2种是VAP发生的独立危险因素。3RICU中VAP患者主要致病菌为革兰氏阴性菌,其次为革兰氏阳性菌及真菌。革兰氏阴性菌中居前三位的依次是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌,均存在着严重的耐药问题。革兰氏阳性菌主要是金黄色葡萄球菌,真菌主要是白色假丝酵母菌。4VAP患者致病菌中排前五位的分别是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌及白色假丝酵母菌。5碳青霉烯类抗菌药物(亚胺培南、美罗培南)及阿米卡星是RICU中鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌)感染的首选用药;糖肽类(万古霉素、利奈唑胺)可作为金黄色葡萄球菌、尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染的首选用药;对于多重耐药或泛耐药菌株可采取联合抗感染治疗。
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