目的：　　旨在通过对县级市社会特征分析,借鉴目前我国大中城市社区卫生服务的模式和示范县级市社区卫生服务实证,提出县级市社区卫生服务的适宜发展模式和政策。　　方法：　　1.文献研究:系统文献检索和数据查询。　　2.实证研究:　　(1)典型案例法,选择桐乡市、哈密市和新疆米泉市3个县级市。在每个县级市城区和非城区选择3个开展较好的农村社区卫生服务中心及站。　　(2)调查方法:　　①统计报表数据收集。从卫生行政、社会医疗保险、合作医疗管理部门和卫生机构收集县级市一般社会状况资料、社区卫生服务机构人员状况、社区卫生服务相关政策、社区卫生服务机构数量等。　　②问卷调查:调查社区卫生服务机构(中心及站)开展社区卫生服务项目等。　　③半结构或非结构式访谈。　　访谈对象:县级市政府主管卫生领导;卫生局分管社区卫生服务领导;县级市财政局及其相关人员;社区卫生服务中心负责人、居委会主任等。　　访谈内容:县级市社区卫生服务构成主体、主体功能的发挥和主体间功能的协调、政府和社区的支持、社区卫生服务开展的外部条件等。　　3.统计方法:　　①县级市开展社区卫生服务项目描述性分析。　　②县级市卫生服务相关资料х2检验。　　结果：　　1.县级市社会特征　　(1)县级市不是一个独立的中心城市,而是一个处于城乡结合部、具有良好的城乡结合力、城乡兼容性十分明显,包含了镇村的城镇体系。城市基础设施及城市功能已初具规模。城市化水平低于全国城市平均水平,城市化水平落后于其所处经济发展阶段。　　(2)县级市经济在我国国民经济和城市经济中据重要地位,是城乡经济的桥梁和纽带,在一定区域经济活动中发挥引领作用。农村经济比重大,城市经济主体地位不明显,产业结构比较单一,自我滚动发展能力不足。　　(3)城区面积不大,城乡基础设施水平较低,功能比较单一和弱小。既有城镇居民,又有农村居民,农村居民长期形成的观念、意识和生活习俗不可能在短时间彻底转变。　　(4)包含城区和乡镇村两种形式的卫生服务体系。卫生服务对象既有城市居民,又有农村人口;医疗保障有城市居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及其它保险等多种形式;居民总体素质及健康意识较城市居民低;卫生服务供小于求。　　2.我国社区卫生服务政策和大中城市社区卫生服务模式　　(1)我国大中城市社区卫生服务的发展从规划到实施细则,都有相应的政策指导和配套规范。国家社区卫生服务政策指向:提供保障社区卫生服务顺利开展的外部环境,明确政府承担社区卫生服务补助的主要责任,界定社区卫生服务机构职能和管理社区卫生服务机构编制,加大政府举办社区卫生服务机构的力度,按照平等、竞争、择优的原则,鼓励社会力量举办。　　(2)目前我国大中城市社区卫生服务模式主要类型:经济发达城市,三级医疗服务网络比较健全,社区卫生服务功能和服务内容完善,逐步将“医疗”为主的社区卫生服务模式转为社区卫生服务模式。经济状况一般、社会发展程度中等的城市医疗服务网络以二级网络为主,社区卫生服务模式仍然是以医疗为主,兼有一部分预防保健、健康教育。在经济欠发达的地区社区卫生服务刚刚处在起步阶段,较多是“以医疗、健康教育为基础,兼顾预防保健”的社区卫生服务发展模式。　　3.县级市社区卫生服务实证研究　　(1)社区卫生服务组织形式。城区主要是市医院所属社区卫生服务部延伸至社区,二级医院整体转型,市妇幼保健院整体转型,市卫生局规划新建。乡镇则是乡镇卫生院和村卫生室转型　　(2)县级市社区卫生服务工作由原有卫生院、卫生室或者是城区医院承担,其功能发挥以传统医疗服务和公共卫生为主,加入了社区卫生的某些服务项目,社区卫生服务站主动上门服务少,慢病管理进入起步阶段。　　(3)社区卫生服务站由社区卫生服务中心统一管理,帐目独立,收入全部上交中心,医务人员收入与站收入紧密相关,药品由社区卫生服务中心统一招标。中心主任是各站的法人代表,站-中心形成一体,共同提供六位一体服务。　　(4)支持环境。城区有20％社区卫生服务中心得到街道居委会经费支持。乡镇社区卫生服务中心有40%得到上级卫生部门拨款。20%的街道办事处与社区卫生服务站共同承担房租。60%的社区卫生服务机构自筹房租经费。政府免费提供社区卫生服务机构房屋占20%。政府投入资金举办社区卫生机构,购买非政府举办机构的基本医疗服务,购买社区卫生服务中准公共产品或公共产品部分。　　(5)县级市社区卫生服务发展的外部环境还不能适应社区卫生服务发展的需要。政府作用有待加强,各部门协同机制不健全,社区资源在县级市社区卫生服务中并未充分发挥作用。居民对社区卫生服务的需求不强,预防保健意识还有待通过健康教育开发。　　4.县级市社区卫生服务发展模式的启示和借鉴　　(1)县级市居民健康需求、居民收入、财力等社会特征与大中城市不同,初期阶段对社区卫生服务功能、外部环境不要求面面俱到,要根据县级市实情量力而行,否则执行政策有难度。　　(2)总量控制,调整资源,严格控制医疗卫生机构的总量和增量,以市、乡、村现有三级卫生资源为依托开展社区卫生服务。统筹规划、合理布局,科学设置县级市社区卫生服务机构。原则一个镇一个社区卫生服务中心,中心下设置若干社区卫生服务站。　　(3)城区以社区卫生服务中心为主、社区卫生服务站为补充的社区卫生服务提供体系,中心开展“六位一体”服务功能,站开展六位中的任何一项。农村以社区卫生服务站为重心,重点加强村服务站的建设,社区卫生服务站逐步承担较多预防保健功能。　　(4)坚持政府的主导作用,有补偿机制和配套政策,还要与城镇一体化、新农村建设相结合,形成良好的内部运行机制和外部环境。　　5.县级市社区卫生服务发展模式　　(1)组织发展模式　　城区:由市级医院和专科医院直接派出到社区;由街道、企业一级医院或基层医疗机构整体转型;依靠社会力量举办社区卫生服务机构。　　乡镇:利用现有资源进行功能转换,乡镇卫生院发挥社区卫生服务中心功能,村卫生室发挥社区卫生服务站功能,在上级医疗机构技术指导下,实现双向转诊。　　(2)管理发展模式　　适合城区的综合协同管理模式。建立“市政府领导、各部门协同、街道办事处负责、居委会参与、卫生部门实行行业管理”的社区卫生服务管理体系。　　社区卫生服务机构隶属于县市级的各医疗机构实行医疗机构管理模式。这种管理方式在社区卫生服务刚起步的县级市不失为一种可行的模式。　　适合农村的市、乡镇、村“一体化”管理模式。乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室(社区卫生服务站)和市卫生机构形成市乡村社区卫生服务联合体。　　(3)供给发展模式　　提供健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗及转诊服务。以健康教育为先导,在提高社区、家庭和居民健康意识和对社区卫生服务认识的基础上促进社区卫生服务功能的全面发挥。　　乡镇卫生院(或改型为社区卫生服务中心)除承担社区公共卫生服务的功能外,由于离县医院距离较远,应强化医疗功能,设置病床,以满足乡镇居民医疗需要。　　社区卫生服务站向中心反馈信息,提供一般常见病、多发病的诊疗服务和健康教育。规模较大,技术相对较高的社区卫生服务站也可以承担预防和保健功能,使居民更方便地接受公共卫生服务。　　(4)筹资模式。　　政府补偿:对社区卫生服务承担主要责任。为县级市社区卫生服务提供房屋、房屋改造、医疗设备购置等提供补助。以社区服务人口为基础,结合公共卫生服务项目数量和质量考核结果核定财政补助,逐步向收支两条线、药品零差价过渡。　　服务性收费筹资。提供个人消费品实行非盈利性的有偿服务。　　基本医疗保险筹资。条件具备的社区卫生机构纳入合作医疗和医疗保险定点机构,报销比例上拉开一定差距。　　其他筹资方式。成立社区卫生服务发展基金,作为社区卫生服务费用的补充。社区内单位、社会团体、慈善机构或个人的捐助。国际有关组织的项目贷款。　　6.县级市社区卫生服务发展模式配套政策及适宜条件　　(1)社区卫生服务人才政策。　　(2)社区卫生服务补助政策。　　(3)向社区卫生服务开放的县级市的医疗保障政策。　　(4)社区卫生服务收费政策。　　(5)药品管理与监督政策。　　(6)县级市社区卫生服务发展的适宜“条件”　　①居民存在社区卫生服务的需求;②具有符合准入条件的社区卫生服务机构;发育较为完善社区。③三个支持平台:制度建设、人才培养、服务价格等政策平台;适宜技术开发等技术平台;启动资金安排和发展资金投入等资金注入平台。　　结论：　　(1)县级市社区卫生服务发展模式是以县级市社会特征为基础,大中城市和部分县级市社区卫生服务实践为借鉴的一种理论模式,包含适应县级市城乡社区卫生服务发展的组织形式,机构的管理、筹资运行机制和适应县级市城乡居民卫生服务需求的供给方式。　　(2)县级市社区卫生服务发展模式顺利运行需要人才、补助、医保、物价、药品等支撑政策和适宜条件。