论文部分内容阅读
目的:医院内静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism,VTE）的预防是当前肺栓塞（Pulmonary embolism,PE）防控工作的重中之重,尽管多数医院已经开展了 VTE的预防工作,建立了系统化的防控体系,但仍有院内PE的新发病例。本研究目的即探讨院内VTE防控体系下新发院内PE患者的流行病学特征、临床特征及院内VTE新的防治措施的有效性及安全性,为进一步减少院内新发PE病例及提高院内PE救治成功率提供依据。方法:采用回顾性分析方法,收集山东大学齐鲁医院2015年1月至2020年12月于医院内新发的PE病例,共121例,以2018年1月该院建立规范的院内VTE防控体系为界,分为VTE防控体系前病例及VTE防控体系后病例。收集患者资料,包括年龄、性别、身体质量指数（Body mass index,BMI）、本次住院病种及住院科室、手术患者所行手术名称及手术级别、住院期间VTE风险评分、PE病情危险度分层、预防措施、治疗措施、疗效及不良事件。统计新发院内PE的患者的人数,以同期全院住院总人数为基准计算新发院内PE的发生率,分析院内VTE防控体系建立前后院内PE发生率变化。比较院内VTE防控体系建立前后院内PE临床特点的不同,对比分析Autar评分、Caprini评分评估医院内VTE风险的效能。观察ECMO救治高危肺栓塞的有效性及安全性;对初始应用低分子肝素抗凝治疗的非高危PE患者根据后续口服抗凝药的不同分为低分子肝素序贯利伐沙班组（观察组）与低分组肝素序贯华法林组（对照组）,随访3～6个月,比较两组的有效率、治愈率、病死率和出血率。通过统计学软件SPSS 23.0进行数据处理,设定检验水准α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。结果:1.山东大学齐鲁医院新发院内PE发生率逐年下降。建立院内VTE防控体系前新发院内PE 69例（手术患者59例,非手术患者10例）,占同期住院总人数的0.16‰;建立院内VTE防控体系后医新发院内PE 52例（手术患者47例,非手术患者5例）,占同期住院总人数的0.11‰,体系建立后新发院内PE的发生率明显下降,P<0.05。2.VTE防控体系建立前后新发院内PE的患者年龄、性别、BMI较VTE防控体系建立前无明显差异,P>0.05。3.与院内VTE防控体系建立前相比,新发院内PE患者在体系建立后疾病结构发生了变化,盆腔及会阴腹股沟手术成为新发院内PE占比第一位原因,骨外科手术占比由第一位降至第二位。4.对于新发院内PE的手术患者,各级手术患者数占比之间差异无统计学意义,P>0.05。5.对于106例手术患者,术后采用Autar评分,结果为发生VTE中高风险组86例（81.13%）;而采用Caprini评分,则结果为中高风险组101例（95.28%）。Caprini评分在新发院内PE的预测效能方面明显优于Autar评分,P<0.05。6.建立VTE防控体系之前高危患者23例（33.33%）,建立VTE防控体系之后高危患者20例（38.46%）,建立防控体系后院内PE总数虽减少,但高危PE患者所占比例相对增加,各危险分层患者所占比例在建立体系前后差异无统计学意义,P>0.05。7.院内VTE防控体系建立后,新发院内PE患者中,有8例（15.38%）采取了标准预防措施,31例（59.62%）预防措施不充分,13例（25.00%）未采取预防措施,预防措施不充分为院内PE发生的主要原因。8.防控体系建立后有3例高危患者因呼吸心跳骤停,在心肺复苏时使用体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation,ECMO）抢救,其中 2 例患者同时给予溶栓,溶栓后分别发生失血性休克和穿刺处大出血致休克,后经抢救后好转出院。2例高危患者因行神经外科手术有颅内出血高风险,给予导管取栓获得成功。9.随访初始治疗使用低分子肝素抗凝的63例患者3-6个月,完成随访60例,失访患者3例,低分子肝素序贯利伐沙班组（观察组）抗凝治疗的有效率、治愈率、病死率、出血率与低分子肝素序贯华法林组（对照组）和比较均无统计学差异,P>0.05。结论:1.院内VTE防控体系的建立可显著减少院内PE的发生。2.防控体系下院内PE发生率虽减少,但高危比例居高不下,不容忽视。3.在院内VTE防控体系下,院内新发PE患者以盆腔及会阴部手术为首要原因。其在Caprini评分系统中分值应由2分提升至5分。4.Caprini评分评估医院内VTE风险效能高于Autar评分,应采用Caprini评分。5.院内VTE防控体系下仍时有院内新发PE,主要原因为预防措施不充分。6.低分子肝素序贯利伐沙班（利伐沙班15mg每天2次,加上低分子肝素使用时间共21天后,改为20mg每天1次）抗凝方案治疗院内PE安全有效。7.ECMO是抢救院内PE的有益措施,但用ECMO期间溶栓应慎重。