直接督导下的短程化疗(Directly Observed Treatment, DOTS)实施20余年来,为提高结核病治愈率、预防耐药结核病发生做出了重大贡献。但是中国依然是全球结核病的第二大高负担国家,2010年我国15岁及以上人口中活动性肺结核的患者约499万,耐多药肺结核患者34万。目前,DOTS项目可以为一次治疗失败的结核病人提供再次的免费化疗,但对于有多次治疗史的结核病患者,尚无进一步的规范化医疗服务。这些患者往往因贫困、筹资困难而无法获得进一步的诊断与治疗,造成这些脆弱人群经久不愈,从公共卫生、疾病传播的角度而言,这一人群又可能是长期存在的、传播和扩散MDR-TB的源头。因此,本研究以广东、四川、山东、河南和内蒙为研究现场,采用现场流行病学与分子生物学技术相结合的方法,对有多次治疗史结核病进行了系统的研究。研究目的：描述研究地区有多次治疗史结核病患者的社会人口学特征、临床特征和M.TB耐药特征,分析社会经济状况、临床特征、既往治疗史等因素对耐药结核病的影响；分析耐药相关基因与耐药表型之间的关系；研究有多次治疗史结核病M.TB菌株遗传多样性特征,分析近期传播在多次治疗史结核病流行中的作用。本研究具体方法和结果如下：1.多次治疗史结核病人既往治疗经历研究采用选择性抽样的方法,以山东省聊城市、广东省广州市、四川省自贡市、河南省南阳市、内蒙古呼伦贝尔市为研究现场,以各地市在2011年4月1日至2011年8月31日在结核病防治所登记的、既往至少有两次连续4周以上抗结核病治疗史的肺结核病患者为对象,通过自行设计的调查表对患者进行面对面询问调查。研究共纳入328名有多次治疗史结核病患者,其中曾接受2次抗痨治疗患者228例,接受过3次及以上治疗患者78例,痰培养阳性289例。在前两次治疗过程中分别有233例(71.25%)和175例(53.51%)患者接受了国家推荐的标准治疗方案,其治愈率明显高于未采用标准方案的患者(初治：Z=27.65,p<0.001；复治：χ2=32.29,p<0.001)。结防机构是结核病患者寻求医疗卫生服务的首选,分别有63.11%和67.07%结核病患者在县／区级结防所完成初治和复治。在县／区结防所治疗的患者使用标准治疗方案的比例最高(初治：83.09%；复治：58.18%),且患者多能坚持完成国家推荐的初复治治疗方案,而其他机构存在患者不规则服药的情况。结核病患者在既往的就诊过程中需要花费从几百到几千、乃至上万元的费用,在获得结核病医疗服务过程中依然面临着沉重的经济负担。2.多次治疗史结核病人耐药流行病学调查利用直接比例法对166株研究菌株进行药敏试验,确定结核分枝杆菌的耐药表型。328名患者中240例为耐药患者,总耐药率为73.17%,47例(16.40%)患者对四种药物全部敏感,49例患者只对一种药物耐受(占17.07%),167例(50.91%)患者同时对异烟肼和利福平耐受,为MDR患者,24例(7.32%)为其他多耐药患者。从每一种一线抗结核药物的耐药情况来看,利福平的耐药率最高,为67.94%,其次是异烟肼(65.16%)和链霉素(52.96%),乙胺丁醇的耐药率最低,为32.75%。进一步研究发现,患者的既往治疗史(≥3次/2次：OR=4.618,95%CI:1.675～12.736),家庭年收入水平(<6000/>20000:OR=5.549,95%CI:1.712～17.986)与耐药的发生有关；患者的既往治疗史(≥3次/2次：OR=4.369,95%CI:1.540-12.394),家庭年收入水平(<6000/>20000:OR=4.589,95%CI:1.352～15.574)与MDR-TB的发生有关。采用直接测序法对rpoB基因和katG基因进行检测发现,120株利福平耐药株中有70株(42.17%)在rpoB基因81bP的利福平耐药相关决定区发生了突变。突变主要集中在531位(47.14%)、526位(21.43%)和516位(32.86%)；120株异烟肼耐药株中55株发生了katG基因突变,所有突变都集中在315位密码子。3.多次治疗史结核病M.TB遗传多样性研究利用多重PCR技术,对获得的166株M.TB分离株进行研究,定义北京家族结核分枝杆菌,采用MIRU24位点基因分型法对研究菌株进行基因分型。在166株研究菌株中,共有128株北京家族株,占所有菌株的77.11%。MDR菌株中北京株所占的比例较大。MIRU基因分型识别了163种基因型,包括中160唯一基因型和3种成簇基因型,成簇菌株共有6株,成簇率为3.61%,提示有多次治疗史结核病以既往感染的复燃为主,近期传播所占的比例较低。多因素分析显示,治疗次数为3次及以上的患者菌株比治疗次数为2次的患者更有可能成簇(≥3次/2次：OR:29.316,95%CI:1.105-77.745)。研究未发现年龄、性别、耐药M.TB对成簇率有显著影响。