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第一部分:局部晚期直肠癌新辅助放疗束流调强放疗的剂量学研究目的:传统的盆腔照射技术较多的小肠照射,并造成较高的消化道不良反应。束流调强技术(IMRT)在确保靶区照射的同时,可有效减少周围正常组织的照射。我们设计该研究探索将IMRT技术用于直肠癌盆腔照射时对小肠的保护作用。材料和方法:选择2007.07-2007.12我院行术前化放疗的10例局部晚期直肠癌患者,活检病理证实为直肠腺癌,术前经盆腔MRI和腔内超声临床分期为T3-4和/或N+。分别采用三维适形照射(3DCRT)和IMRT技术进行照射计划设计,比较靶区剂量分布和正常组织照射剂量和容积。结果:10例患者中包括5例T3和5例T4患者,靶区剂量分布两种方法类似,而在正常组织保护上,接受45Gy照射的小肠容积分别为114.1+/-9.4cc和48.7+/-17.5cc。IMRT技术明显优于3DCRT。而在膀胱和股骨头的保护上,IMRT也明显优于3DCRT。结论:采用IMRT技术可显著降低正常组织受高剂量照射容积,并且低剂量区受照射容积也未见明显增加,因此,IMRT对于肠道的保护作用显著,可在临床治疗中进行验证。第二部分:局部晚期直肠癌新辅助束流调强放疗的临床应用及疗效预测研究目的:术前化放疗已成为局部晚期直肠癌的标准治疗,但仍有20-30%的患者对治疗不敏感。本研究通过增加治疗强度,来评价肿瘤退缩情况以及预测因子的分析。材料和方法:32例术前经MRI/腔内超声分期为T3-4或N+纳入研究,放疗采用IMRT技术,总剂量44Gy/20Fx。放疗同期采用奥沙利铂50mg/m2 qw+希罗达625mg bid d1-5 qw增敏,在放疗结束的第3-4周希罗达单药口服1程,1000mg/m2 bid d1-14。放疗完成后6周行手术。化放疗前后疗效评价采用TRG(tumor regression grade)评分系统和RECIST评分系统进行评价。毒性反应以CTC3.0标准评价。结果:32例化放疗患者中4例因肿瘤明显退缩而拒行手术。28例手术患者中,病理完全缓解(pCR)共5例,3例仅有少量退变的癌细胞残留(almost pCR)。低位直肠癌、非印戒细胞癌表现出更高的pCR概率。TRG评分和RECIST评分对肿瘤的退缩评价并不一致。3/4度血液学、消化道、肛周皮肤粘膜毒性反应发生率分别为3.1%,12.5%和28.1%。结论:术前化放疗采用IMRT技术为下一步增量以获取更多的pCR提供了空间,距肛距离在预测术前化放疗近期疗效方面的意义仍然需要进一步的研究以明确。第三部分:T3NO直肠癌辅助治疗策略研究目的:T3NO直肠癌在TME根治术后是否需要辅助治疗长期以来存有争议。已有一系列危险因子被研究,如脉管癌栓、较少的淋巴结切除数以及分化差。然而,结果并不理想,这可能归因于患者本身的内在因素。因此,我们进行本项研究希望为T3NO直肠癌的个体化治疗提供证据。材料和方法:2000.1-2005.12,共1300例直肠癌患者在我院接受直肠癌根治术,经数据库回顾共131例T3N0患者纳入研究。中位随访45.4个月,研究终点包括局部复发(LR)、无病生存率(DFS)以及总生存(OS)。结果:在所有患者中,5年OS,DFS和LR分别为88.9%,68.4%and 89.8%。对于LR有3个危险因素:距肛距离小于5cm,低P21表达和高CD44v6表达。患者如果同时具备2个或2个以上危险因素,5年局部复发率为19.3%,而危险因素在2个以下,5年复发率为6.8%。而对于DFS而言,存在2个危险因素,即低P21表达和高CD44v6表达。2者均无、其中有一及2者均有的5年DFS分别为79.3%,65.9%to 16.9%。结论:对于同时具备2个或2个以上的患者,应进行术后放疗,而术后化疗应在所有T3NO患者作为常规,并且化疗强度随着危险因子的增加而增强。第四部分:直肠癌前切术后放疗介入时机选择的临床研究目的:韩国Lee的研究显示直肠癌根治术后较早进行辅助放疗能够获得更好的预后。然而,该研究在5-FU单药辅助化疗下进行。在目前辅助化疗主要为联合化疗是否早放疗仍然可行值得进一步探讨。材料和方法:自2008.05.01开始所有在本院进行直肠根治性前切术的患者探讨直肠癌根治术后早放疗的耐受性,符合以下纳入标准经知情同意均纳入该项研究:(1)18-70岁;(2)术后病理证实为直肠腺癌,病理分期T3-4或N+。毒性反应评价标准为CTC3.0。术后4周进行同期化放疗。全盆腔照射45Gy后局部加量6-10Gy,放疗同期以奥沙利铂+希罗达每周增敏,用法为奥沙利铂50mg/m~2 qw,希罗达625mg/m2 bid d1-5 qw。研究设计为单组二阶段临床Ⅱ期研究,每一阶段分别设计入组15例直肠癌术后患者,以85%的把握度出现3度以上毒性反应概率小于30%或大于50%作为界限。结果:自2008.7-2008.11,完成Simon设计的第一阶段,入组15例患者。血液学毒性3度毒性反应共2例,消化道3度以上毒性反应共12例。合并3度以上毒性反应共12例。按照预先设计方案,有85%的把握可认为在此研究方案下,Ⅲ度以上毒性反应大于等于50%。无1例患者出现4度毒性反应。第一阶段入组15例患者经早放疗发现有12例出现了3度不良反应,因此,有85%以上把握认为出现Ⅲ度以上不良反应的概率大于50%。研究立即终止,不再继续入组病人。结论:局部晚期直肠癌根治术后,如辅助化疗方案采用奥沙利铂和氟尿嘧啶得联合化疗,辅助放疗在术后4周立即进行会产生严重的消化道毒性反应。