背景 腋窝淋巴结是乳腺癌最早、最常见的转移部位[1]。乳腺癌腋窝淋巴结状态是预测和影响患者术后预后的危险因素。在乳腺癌治疗中,以外科手术为基础。当乳腺癌伴发腋窝淋巴结转移时,无论采用何种手术方式(主要为乳腺癌根治术、改良根治术、保留乳头的改良根治术及保留乳房手术),常规腋窝淋巴结清扫术是不可或缺的;对于未发生腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者,除以上手术方式外,腋窝淋巴结清扫术则没有必要。腋窝淋巴结清扫术往往会给患者带来一系列术后并发症,诸如:肩关节疼痛、活动障碍、水肿、麻木及腋网综合征[2,3],严重影响患者术后生活质量。三阴性乳腺癌(Triple Negative Breast Cancer,TNBC)指雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)及人表皮生长因子受体2(HER-2)均表达为阴性的一种特殊类型的乳腺癌。有研究报道,在超声表现上,TNBC与NTNBC(Non Triple Negative Breast Cancer,非三阴性乳腺癌)相比,TNBC较多表现为与良性病灶相似的超声图像(最大径>20mm、形态规则及边界清晰[4,5]等),易发生腋窝淋巴结转移、组织侵略性较高及临床预后结果较差[6]。虽然超声可检出腋窝肿大淋巴结,但是由于腋窝脂肪及筋膜层致密的解剖结构,转移性淋巴结的检出仍具有较大的挑战。有学者研究,超声检出乳腺癌腋窝淋巴结转移的准确率约为64%~67.9%[7,8]。为了能够早期预测三阴性乳腺癌是否伴腋窝淋巴结转移,术前为临床提供影像学上腋窝淋巴结转移不明显患者一定的依据,评估腋窝淋巴结状态,减少患者不必要的腋窝淋巴结清扫术。本研究旨在通过初步判断三阴性乳腺癌的超声征象、病理类型及组织学分级情况,来预测其有无腋窝淋巴结转移。目的探讨三阴性乳腺癌原发灶超声征象、病理类型及组织学分级与腋窝淋巴结转移之间的关系。方法收集重庆医科大学附属第一医院甲状腺乳腺外科1190例乳腺癌住院患者的病历资料,行乳腺癌手术且经术后病理免疫组化结果证实为三阴性乳腺癌患者103例(单侧单发),50例患者资料不全(术前未行超声检查者18例,图像不满意者22例,因肿块巨大无法获得具体数值者10例)不纳入本研究,其余53例三阴性乳腺癌患者临床病理及超声检查资料齐全。患者均为女性,年龄33岁~71岁,平均(51.17±9.271)岁,肿块最大径6mm~39mm,平均(22.96±7.493)mm。根据患者术后病理结果有无腋窝淋巴结转移分为转移组(36例,67.9%)与非转移组(17例,32.1%),对比分析两组患者原发灶超声征象、病理类型及组织学分级与腋窝淋巴结转移的关系,分析影响三阴性乳腺癌患者腋窝淋巴结转移的危险因素。其中超声征象包括病灶位置(外上象限与其余象限)、大小(最大径≤20mm与最大径>20mm)、形态(规则与不规则)、纵横比(>1与≤1)、边缘毛刺征(有与无)、内部回声(低回声与等回声)、后方回声特征(衰减、增强及无改变)、周边高回声晕(有与无)、钙化(有与无)及血流分级(0~1级、2~3级)。病理类型:非特殊类型浸润性乳腺癌、浸润性小叶癌、伴髓样特征的癌及化生性癌。组织学分级:I、Ⅱ、Ⅲ级。统计学方法采用SPSS21.0软件对数据进行分析,计数资料以频数(率)表示,计量资料以均数((?)±s)表示,当R×C表中超过20%的单元格<5时采用Fisher确切概率法,其余情况下R×C表格用卡方检验,计算P值,以P<0.05有统计学意义,采用多因素Logistic回归分析影响腋窝淋巴结转移的危险因素。结果一TNBC超声征象与腋窝淋巴结转移的关系1位置:53例三阴性乳腺癌患者,原发灶位于外上象限32例(60.4%),其中伴腋窝淋巴结转移者26例(81.2%),无转移者6例(18.8%);其余象限21例(39.6%),其中伴腋窝淋巴结转移者10例(47.6%),无转移者11例(52.4%);转移组与非转移组位置比较P值为0.010<0.05,差异有统计学意义。2大小:53例三阴性乳腺癌患者,原发灶最大径≤20mm者20例(37.7%),其中伴腋窝淋巴结转移者17例(85.0%),无转移者3例(15.0%);最大径>20mm者33例(62.3%),伴腋窝淋巴结转移者19例(57.6%),无转移者14例(42.4%);转移组与非转移组大小比较P值为0.038<0.05,差异有统计学意义。3形态:53例三阴性乳腺癌患者,原发灶形态规则32例(60.4%),其中伴腋窝淋巴结转移17例(53.1%),无转移15例(46.9%);形态不规则21例(39.6%),其中伴腋窝淋巴结转移19例(90.5%),无转移2例(9.5%);转移组与非转移组形态比较P值为0.004<0.05,差异有统计学意义。4纵横比:53例三阴性乳腺癌患者,原发灶纵横比>1者11例(20.8%),其中伴腋窝淋巴结转移9例(81.8%),无转移2例(18.2%);纵横比≤1者42例(79.2%),其中伴腋窝淋巴结转移27例(64.3%),无转移15例(35.7%);转移组与非转移组纵横比比较P值为0.469>0.05,无统计学意义。虽病灶纵横比与腋窝淋巴结转移无统计学意义,但是超声表现为良性病灶的腋窝淋巴结转移率较高。5边缘毛刺征:53例三阴性乳腺癌患者,原发灶边缘毛刺征22例(41.5%),其中伴腋窝淋巴结转移12例(54.5%),无转移10例(45.5%);无边缘毛刺征31例(58.5%),其中伴腋窝淋巴结转移24例(77.4%),无转移7例(22.6%);转移组与非转移组毛刺征比较P值为0.079>0.05,无统计学意义。虽原发灶毛刺征与腋窝淋巴结转移无统计学意义,但是边缘无毛刺者腋窝淋巴结转移率高于毛刺者。6内部回声:53例三阴性乳腺癌患者,原发灶内部回声为低回声者50例(94.3%),其中伴腋窝淋巴结转移34例(68.0%),无转移16例(32.0%);内部回声为等回声者3例(5.7%),其中伴腋窝淋巴结转移2例(66.7%),无转移1例(33.3%);转移组与非转移组内部回声比较P值1.000>0.05,无统计学意义。虽内部回声与腋窝淋巴结转移无统计学意义,但原发灶内部回声为低回声者腋窝淋巴结率高于等回声者。7后方回声特征:53例三阴性乳腺癌患者,原发灶后方回声特征无改变15例(28.3%),其中伴腋窝淋巴结转移10例(66.7%),无转移5例(33.3%);后方回声特征衰减16例(30.2%),其中伴腋窝淋巴结转移9例(56.3%),无转移7例(43.7%);后方回声增强22例(41.5%),伴腋窝淋巴结转移17例(77.3%),无转移5例(22.7%);转移组与非转移组后方回声特征比较P值0.388>0.05,无统计学意义。虽病灶后方回声特征与腋窝淋巴结转移无统计学意义,但是后方回声增强腋窝淋巴结转移率均高于后方回声无改变及衰减者。8周边高回声晕:53例三阴性乳腺癌患者,原发灶周边有高回声晕6例(11.3%),其中伴腋窝淋巴结转移2例(33.3%),无转移4例(66.7%);周边无高回声晕47例(88.7%),其中伴腋窝淋巴结转移34例(72.3%),无转移13例(27.7%);转移组与非转移组高回声晕比较P值0.076>0.05,无统计学意义。虽病灶周边高回声晕与腋窝淋巴结转移无统计学意义,但是无高回声晕者腋窝淋巴结转移率高于有高回声晕者。9钙化:53例三阴性乳腺癌患者,原发灶有钙化者19例(35.8%),其中伴腋窝淋巴结转移11例(57.9%),无转移8例(42.1%);无钙化者34例(64.2%),其中伴腋窝淋巴结转移25例(73.5%),无转移9例(26.5%);转移组与非转移组钙化比较P值0.242>0.05,无统计学意义。无钙化者腋窝淋巴结转移率高于有钙化者。10 Adler血流分级:53例三阴性乳腺癌患者,原发灶血流分级0~1级22例(41.5%),其中伴腋窝淋巴结转移11例(50.0%),无转移11例(50.0%);2~3级31例(58.5%),其中伴腋窝淋巴结转移25例(80.6%),无转移6例(19.4%);转移组与非转移组血流分级比较P值0.019<0.05,有统计学意义。二TNBC病理类型与腋窝淋巴结转移的关系53例三阴性乳腺癌患者,非特殊类型浸润性乳腺癌43例(81.2%),其中伴腋窝淋巴结转移30例(69.8%),无转移13例(30.2%);浸润性小叶癌4例(7.5%),其中伴腋窝淋巴结转移2例(50.0%),无转移2例(50.0%);伴髓样特征的癌4例(7.5%),其中伴腋窝淋巴结转移3例(75.0%),无转移1例(25.0%);化生性癌2例(3.8%),1例伴腋窝淋巴结转移(50.0%),1例无转移(50.0%);腋窝淋巴结转移组与非转移组病理类型比较P值0.732>0.05,差异无统计学意义。三TNBC组织学分级与腋窝淋巴结转移的关系53例三阴性乳腺癌患者,原发灶组织学分级为I级8例(15.1%),其中伴腋窝淋巴结转移6例(75.0%),无转移2例(25.0%);Ⅱ级24例(45.3%),其中伴腋窝淋巴结转移15例(62.5%),无转移9例(37.5%);Ⅲ级21例(39.6%),其中伴腋窝淋巴结转移15例(71.4%),无转移6例(28.6%);转移组与非转移组组织学分级比较P值0.791>0.05,无统计学意义。组织学分级为I级腋窝淋巴结转移率>Ⅱ、Ⅲ级腋窝淋巴结转移率,虽然原发灶组织学分级低,但是腋窝淋巴结转移率较高。四影响TNBC腋窝淋巴结转移的危险因素Logistic回归分析后计算得出TNBC原发灶位置、大小、形态、Adler血流分级P值及OR值分别为:0.013&0.210;0.047&4.175;0.010&0.119;0.022&0.240,腋窝淋巴结转移的危险因素包括原发灶位置、大小、形态、Adler血流分级。结论三阴性乳腺癌原发灶超声征象与腋窝淋巴结转移具有一定的关系,包括病灶位置、大小、形态及Adler血流分级,上述指标亦是腋窝淋巴结转移的危险因素。三阴性乳腺癌虽较多表现为良性病灶的超声征象,但是良性超声征象者腋窝淋巴结转移率均高于恶性征象腋窝淋巴结转移率,说明三阴性乳腺癌可能在早期已发生腋窝淋巴结转移,为术前临床预测三阴性乳腺癌是否合并腋窝淋巴结转移提供一定的影像学依据,减少不必要的腋窝淋巴结清扫术,提高患者术后生存质量。