研究背景急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)是指因冠状动脉血流突然受阻而发生急性心肌缺血发作的现象,是目前世界范围内影响人们身心健康的一个社会公共卫生问题。其包括不稳定型心绞痛(unstable angina, UA)、急性非ST段抬高心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)和急性ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction, STEMI),反映了急性心肌缺血连续的病理生理过程。对于ACS患者,住院早期精确的危险分层可为决定是否进行积极有创性检查治疗提供临床指导。大量以胸痛就诊的患者中,其预后范围很广,低危患者只需要适度治疗,高危患者需要积极有创治疗。所以通过危险分层、不仅有助于准确判断预后和交代病情,还应该分检出需要不同医疗程度的患者,选择合适的治疗场所和治疗手段,从急诊室胸痛中心到冠心病监护室,从药物保守治疗到急诊血运重建,既能够及时救治患者,又可避免医疗资源的浪费。近年来,心肌肌钙蛋白I (cTn I)因其独特的生物学特性,已经成为心肌细胞损伤后的高敏感性、高特异性的指标,对急性心肌梗死(AMI)、围手术期心肌损伤等疾病的诊断、病情监测及预后评估都具有较高的临床价值。但需要注意的是,心肌损伤时cTnI的分泌、释放及代谢有其自身特点,决定其在心肌损伤早期(6小时内)诊断敏感性不足。同时,当前cTn I的检测仍受到多方因素的干扰,各检测系统间差异大,检测和诊断应用还未能实现标准化。因此在临床实践中通常需要进行cTnI的动态检测并将检测的结果和临床症状以及其它检查结果综合分析,才能够提高其应用价值。因此,发现更多新的生化标志物应用于ACS早期诊断、预后评价及危险分层成为需要。研究发现,冠状动脉内皮功能障碍、炎症反应、斑块破裂及血栓形成在ACS的病理生理机制中均扮演了极其重要的角色。血栓形成是ACS发生与否的直接病理生理机制,而内皮功能障碍导致动脉粥样硬化,易损斑块破裂是血栓形成的直接原因。目前观点认为,炎症和免疫异常上述机制中最主要因素,其作用甚至超过了动脉粥样硬化与血栓的形成。已有研究表明,炎症因子与不稳定斑块破裂关系密切。这些炎症因子包括来自肝脏的C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP),来自脂肪细胞的白细胞介素-6 (Interleukin, IL-6),来自内皮的细胞间粘附分子-1(intercellular adhesion molecule,ICAM-1),来自白细胞的基质金属蛋白酶(Matrix metalloproteinases, MMPs)和髓过氧化物酶(Myeloperoxidase, MPO)等,来自血小板的CD40等。MMPs升高与冠脉粥样硬化斑块纤维帽变薄、不稳定型心绞痛及急性心肌梗死的发生密切相关,从稳定型心绞痛到不稳定型心绞痛的各个阶段,MMPs的表达及活性明显增高,ACS患者血清及单核细胞分泌的MMPs活性也明显增高。血小板在冠状动脉粥样硬化形成与进展中有重要作用,而通过CD40配体(CD40 ligand, CD40L)的介导是其重要的作用机制,CD40L在血小板激活后迅速表达于血小板表面,继而被水解产生可溶性片段sCD40L。sCD40L (Soluble CD40 ligand, sCD40L)可通过刺激血小板激活加剧炎症反应、阻滞受损内皮再内皮化及稳定富血小板血栓等机制促进冠状动脉粥样硬化的进展。同时,CD40-CD40L通过调节MMPs在斑块中的表达来影响动脉粥样硬化斑块的稳定性。超敏C反应蛋白(high sensitive C-reactive protein, hs-CRP)是目前发现的最重要的急性冠脉综合征炎性标记物,作用主要是激活补体、抗炎。研究发现不稳定性心绞痛患者血清hsCRP水平明显高于稳定性心绞痛患者。CRP在ACS时明显增加,不仅是预测ACS发生和判断冠心病严重程度的指标,还是心脏破裂猝死和支架术后心血管事件的预测因子。IL-6又称为前炎症因子，它可通过体液和细胞免疫功能影响炎症、宿主防御和组织损伤,并在急性期反应和肝细胞合成中起重要的作用。在ACS组与正常对照组比较中,IL-6水平明显高表达,血清IL-6水平能够反映冠脉病变的严重程度和不稳定型心绞痛及AMI的预后。MPO是一种由活化的中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞释放的亚铁血红素酶,MPO表达及活性增加促进动脉粥样硬化的形成,可以通过促进动脉粥样硬化斑块内脂蛋白的氧化、损伤内皮功能、降解细胞外基质而影响粥样斑块的稳定性,MPO作为一种新出现的炎症标记物在ACS的诊断和危险评估中有重要意义,是反映冠状动脉斑块局部炎症的较好指标。黏附分子介质的细胞之间、细胞与细胞外基质之间的黏附作用是导致局部炎症反应和血栓形成的重要因素。低密度脂蛋白通过氧化、糖化、聚集、免疫复合物形成等途径修饰成脂质斑块,并可能通过引发炎症而使细胞间黏附分子表达增加,使局部炎症细胞反应增加。单核细胞趋化因子(monocyte chemottractant protein-1,MCP-1)是炎症因子网络的始动因子,通过对单核／巨噬细胞的特异性趋化激活作用,促进炎性反应；可能参与了冠心病的发生、发展。内皮受损被认为是AS的始发因素,它与MCP-1之间的关系已引起关注。在有高血压同时伴动脉粥样变性的病人中MCP-1的过度表达非常明显,因此MCP-1的测定或许反映内皮受损的程度。MCP-1不仅在AS的形成中起重要作用,而且会促进斑块的不稳定。总之,炎症反应和易损斑块破裂互为因果,启动了ACS病理生理机制的一个恶性循环过程,在此基础上继发血栓形成,导致了临床上的ACS。此外,目前已应用于临床的脑钠肽前体(N-terminal pro-Brain pro-tein, NT-proBNP)及心肌损伤标志物均显示出对ACS患者良好的预后价值,能够对ACS早期诊断、危险分层及预后评估提供一定的临床意义。但ACS是一个复杂的病理生理变化过程,单一生化标志物并不能完全解释ACS变化、发展及其预后。因此选择反映ACS患者不同病理生理阶段的生化标志物进行联合检测,通过建立能够量化评估ACS患者近期预后的危险预测模型,以对ACS早期诊断、危险分层、预后评估等提供积极临床意义,为早期决策治疗方案提供临床指导,成为目前国内外研究热点。目的1.研究入院即刻cTnI水平对急性冠脉综合征患者的早期危险分层与预后预测’方法。2.初步探讨联合监测多生化标志物对急性冠脉综合症住院患者早期危险分层与预后预测方法。对象与方法对象连续入选2008年6月-2010年1月期间,因胸闷、胸痛为主诉入住南方医科大学附属珠江医院心血管内科患者264例(男180例,女84例),年龄64(55-69)岁。除外既往心力衰竭病史、肺梗塞、心包炎、心肌炎、心肌病、主动脉夹层、周围血管病、脑血管病、急慢性炎症、免疫及结缔组织疾病、发热、甲亢／贫血等继发引起心绞痛症状者。方法所有入选患者在入院即刻完成病史采集,体格检查,静脉血采集。并分别在入院即刻,6小时,12小时,24小时行心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白Ⅰ检测(分别记录入院即刻及最高值)。对每位入选患者进行生命体征监测记录,冠心病发病因子调查,包括吸烟、高血压、糖尿病等,第二天晨采集空腹静脉血测血脂、肝肾功能及糖化血红蛋白等生化指标。所有患者入院即刻采集外周静脉血20ml,其中12ml送南方医科大学附属珠江医院检验科检测hs-CRP, NT-proBNP,CK-MB及cTnI。余8ml样品制备,用酶联免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay, ELISA法)同批检测MPO, MCP-1, sICAM-1, sCD40L, MMP-9, IL-6及IL-27。严密监测及记录患者入院后病情情况,根据入院即刻及此后是否发生心脏事件分为心脏事件组(63例)和非心脏事件组(201例)。心脏事件组48小时内完成冠状动脉造影术,非心脏事件组在1月内择期完成冠状动脉造影术。两组之间一般资料的比较采用Wilcoxon秩和检验或χ2检验。临床变量对心脏事件的影响采用logistic回归分析,分别进行单因素和多因素分析。cTnI对病情发展事件的预测价值采用灵敏度、特异度和ROC曲线进行评价。各生化标志物根据ROC曲线下面积取得的界值划分为两类,采用logistic回归对10个生化标志物进行筛选,并对筛选出的生化标志物建立判别模型,采用刀切法对判别效果进行评价,并绘制ROC曲线,对模型的预测价值进行评价。结果1.单因素分析显示LVd、LVEF、糖化血红蛋白、cTnI对心脏事件的影响有统计学意义(P<0.1)。2.多因素logistic逐步回归分析显示：糖化血红蛋白和cTnI对心脏事件的影响有统计学意义(P<0.05)。表明cTnI是预测心脏事件的一个独立预测因素。3.入院即刻cTnI预测心脏事件的灵敏度为50.79%,特异度为77.11%,准确度为70.83%,受试者特征曲线(ROC曲线)分析示：ROC曲线下面积为0.64,大于0.5,提示入院即刻cTnI有一定的预测价值。4. NT-proBNP, hs-CRP、MPO、sCD40L、MMP-9及CK-MB在心脏事件组和非心脏事件组两组之间差别有统计学意义(P<0.05), MCP-1、sICAM-1、IL-6及IL-27在两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。5.10个生化标志物预测心脏事件的切点值：NT-proBNP、hs-CRP、MPO、MCP-1、sICAM-1、sCD40L、MMP-9、IL-6、IL-27及CK-MB的界值依次分别为179pmol/L、8.35mg/L、0.319pg/ml、0.282pg/ml、0.1835ng/ml、0.2375ng/ml、0.141ng/ml、0.2215pg/ml、0.223ng/ml、21.6IU/L,根据界值将10个生化标志物均划分为两类。采用logistic逐步回归,以是否发生心脏事件为因变量,对单因素分析中差异有统计学意义的LVD、EF、糖化血红蛋白、血糖、cTnI进行校正,分析10个生化标志物对预测ACS病情变化或发展的影响。结果显示：NT-proBNP、hs-CRP、MPO、IL-27及CK-MB有独立影响。通过Logistic逐步回归分析筛选出的生化标志物建立预测模型为：P=1+exp(5.6044-2.8821g1-2.2231g2-3.1025g3+2.6092g9-5.0741g10)注：g1:NT-proBNP,g2:hs-CRP,g3:MPO,g4:IL-27,g5:CK-MB6.对该模型用刀切法进行效果预测,结果表明,模型的判断准确度为89.8%,判错率为10.2%。诊断灵敏度和特异度分别为76.2%和94%。进一步绘制ROC曲线,结果显示,ROC曲线下面积为98.17.与入院即刻cTnI相比,多生化标志物预测模型对早期心脏事件预测能力具有更好的灵敏度(76.2%和50.79%)、特异度(94%和77.11%)及准确度(89.8%和70.83%)。结论1.入院即刻cTnI是ACS患者早期心脏事件的独立预测因素,能够对ACS早期危险分层及预后评价提供一定的临床意义2.在早期发生心脏事件的ACS患者中,血浆NT-proBNP,hs-CRP.MPO. sCD40L.MMP-9和CK-MB明显高于未发生心脏事件组,提示生化标志物可作为临床危险性评价的参考指标；3.多生化标志物建立的预测模型可有助于对ACS住院患者进行早期危险分层及预后评价,与即刻cTnI相比,多生化标志物建立的预测模型对ACS患者早期心脏事件的预测性具有更高的敏感性、特异性及准确性。因此,多生化标志物联合检测有希望成为急性冠脉综合征患者早期危险分层的工具。