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一、背景与目的 小儿肾结石不常见、发病率低,国外有报道仅占尿路结石的1~3％,而且常伴有解剖、代谢和尿路感染.这些因素使小儿尿路结石比成人更容易复发和再发,因此小儿肾结石更适合微创治疗.近二十年来,尿路结石的治疗已经发生显著的变化,成人和小儿肾结石的治疗通常应用微创治疗方法取代开放手术.体外冲击波碎石、经皮肾镜取石术或二者联合治疗已经广泛应用于小儿肾结石并取得了令人鼓舞的疗效.最初小儿PCNL是用成人工作鞘,使用成人24F肾镜取石.然而,由于小儿肾脏小、活动度大且肾集合系统也小,而经皮肾器械相对较大.1992年,我们提出经皮微造瘘、输尿管镜碎石取石术(14F~18F)的概念.5年后,国外始有学者应用小口径窥镜和较小的工作通道进行小儿肾结石的治疗.目前,用小的工作通道取代标准的扩张技术是发展趋势,微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)已成为小儿肾结石治疗单独应用或多种方法联合应用的有效方法.二、资料与方法(一)一般资料:28例MPCNL:其中男16例,女12例,年龄3.5~14岁,平均年龄8±2.5岁.右侧15例,左侧13例.单纯性肾结石6例,结石大小1.6-2.0cm,IVU示轻度肾积水,尿路通畅.复杂肾结石22例,结石>2.0cm,IVU示中、重度肾积水或为多发肾盂肾盏结石及肾鹿角形结石,其中多发性结石7例,鹿角形结石9例;双肾结石4例,1例合并左输尿管下段石石街.患儿均常规做血、尿常规,肝肾功能检查和IVU.伴有肾盂输尿管连接部梗阻者4例,重复肾盂及输尿管2例,肾旋转不良、马蹄肾、孤立肾和右肾低位畸形各1例,尿路畸形占有35.7％(10/28).5例既往有肾盂输尿管连接部成形和或肾盂切开取石术史;既往有体外冲击波治疗史者11例(39.3％).28例患儿尿液检查显示合并尿路感染13例;血清碱性磷酸酶增高25例.18例患儿24小时尿液分析显示:有尿路感染7例,高草酸盐尿3例,高钙尿2例,高胱氨酸尿2例,高尿酸尿1例,代谢异常8例(28.6％);其中1例诊断为原发高草酸尿症.该组肾结石并对侧肾萎缩及肾功能严重损害3例;IVU和同位素肾图示患肾低功能.伴有慢性肾功能不全者1例.(二)治疗方法一般采用全麻,部分大孩在硬膜外麻下进行.截石位逆行插入4-5F输尿管导管至患肾,然后取俯卧位,取腋后线12肋下交点为穿刺点,在C臂X线或B超定位引导下向肾下盏或肾中盏穿刺,用塑料筋膜扩张器沿导丝从F8扩张至14F-16F并留置工作鞘,在MCC窥镜灌注泵帮助下,以硬性输尿管镜直视或电视监视下对较大结石用气压弹道碎石击碎后取石.术中灌注液始终保持体温水平,如因出血而视野不清,则5-7天后再进行二期取石处理,必要时另辟工作通道.取石后顺行放置双J管,并留置肾造瘘管.术后1-2天摄腹部平片,了解结石清除情况,如结石取净且患儿没有出血和发热,3-5天可拨除造瘘管.术后1个月拨除双J管.部分患儿联合ESWL.四、结论1、小儿肾结石多伴有代谢和解剖畸形,应做全面的代谢和形态学的检查.2、MPCNL是治疗小儿复杂肾结石安全、有效的治疗方法,并将会取代标准PCNL;MPCNL联合ESWL成功率更高.3、双肾复杂结石多次MPCNL应慎重,对肾功能不全的患儿双侧不宜同时进行.4、选择MPCNL治疗小儿肾结石依赖结石情况和设备技术条件;合并肾盂输尿管连接部狭窄可同时腔内治疗.