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[目的]抑郁症是一种严重的精神疾病,中国抑郁患者的加权终身患病率为6.8,而加权十二个月患病率为3.6%。抑郁症不但影响患者的学习、工作和生活,还对家庭和社会经济造成巨大的负担。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS）治疗抑郁症,其安全性和耐受性好,不良反应发生概率低。但目前rTMS抗抑郁症的作用机制尚不清楚,快感缺失是抑郁症核心症状之一,但目前的药物治疗疗效有限。本文将研究rTMS治疗抑郁症疗效和快感缺失疗效脑影像学机制,应用静息态功能磁共振成像的比率低频振幅（Fractional Amplitude of Low-frequency Fluctuations,fALFF）技术对 rTMS 治疗前后抑郁症患者的脑功能活动进行分析,探索以rTMS刺激部位作为感兴趣区与全脑功能连接（Function Connection,FC）的变化,了解rTMS治疗抑郁症患者的神经作用机制。[方法]收集2020年10月至2021年3月在昆明医科大学第一附属医院精神科门诊轻-中度抑郁症患者,分为两组进行治疗,一组接受3周rTMS治疗（rTMS组）,另一组接受3周伪rTMS治疗（sham组）。同时收集年龄性别匹配的健康对照组（Health Control,HC）。rTMS组和sham组均在治疗前进行静息态fMRI扫描,患者在完成3周rTMS治疗后再次进行fMRI扫描,并对抑郁症患者在治疗前、1、2、3周末进行17项汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression-17 item Scale,HAMD）、斯奈思-汉密尔顿快感量表（Snaith-Hamilton Pleasure Scale,SHAPS）评估,运用基于Matlab平台的DPARSF软件对影像学数据进行处理,计算被试全脑的fALFF值并进行比较分析;以左侧背外侧前额叶为种子点,采用基于体素的全脑功能连接方法分析rTMS治疗抑郁症患者静息态fMRI左侧背外侧前额叶的功能连接模式;采用皮尔逊相关分析方法探讨存在差异脑区的fALFF值和rTMS治疗抑郁症患者存在功能连接差异脑区的Z值与临床症状之间的关系。[结果]（1）共入组患者36例（男5例,女29例）,其中入组rTMS组22例,完成3周治疗20例,基线时完成静息态功能磁共振成像19例,rTMS治疗3周后完成静息态功能磁共振17例;入组sham组14例,完成3周治疗14例,基线和伪治疗3周后均完成静息态功能磁共振14例。对照组23例。rTMS组、sham组和HC组的性别、年龄和教育年限比较差异无统计学意义（P<0.05）。（2）两组疗效比较:rTMS组的rTMS治疗和sham组rTMS伪刺激对HAMD减分率的作用不同,rTMS组HAMD减分率优于sham组治疗,其中rTMS组HAMD 由 18.10±2.51 分减到 4.95±1.82 分,减分率为 72.88±9.12%,sham 组HAMD 由 19.93±2.34 分减到 9.50±3.01 分,减分率为 52.42±13.14%,两组比较使用两因素重复测量方差进行分析,所得的结果具有统计学意义（P<0.05）。rTMS组和sham组SHAPS减分率的组间和时间比较,所得的结果均无统计学意义（P>0.05）。rTMS治疗抑郁症时,抗抑郁症状明显而对快感缺失不明显。（3）治疗前后的fALFF:rTMS组和HC组的fALFF值比较,采用两样本t检验分析,结果显示基线时rTMS组与HC组相比,脑区fALFF值无统计学差异,而3周后rTMS组与HC组相比,背外侧额上回的fALFF值降低;sham组和HC组的fALFF值比较,基线时sham组与HC组fALFF比较,额中回的fALFF值降低,而3周后sham组与HC相比,脑区fALFF值无统计学意义。rTMS组治基线和3周后的fALFF值比较,结果显示3周后rTMS组与基线相比,右侧距状裂（右后扣带）、右中央后回的fALFF值升高;sham组基线和3周后的fALFF值比较,结果显示3周后sham组与基线相比,脑区fALFF值无统计学差异。（4）治疗前后的功能连接:基线时rTMS组与HC组相比,左侧背外侧前额叶与右丘脑、豆状壳核的功能连接增强;治疗3周后rTMS组与HC组相比,两组功能连接无统计学差异。sham组与HC组比较,基线时、3周后两组功能连接均无统计学差异。治疗前后的FC图像变化自身比较:用配对t检验分析,结果显示与基线相比,3周后rTMS组的左侧背外侧前额叶与右侧眶部额下回、小脑后叶、左侧眶部额下回和顶下缘角回功能连接降低;与基线相比,3周后sham组脑区功能连接无统计学差异。（5）rTMS组中治愈组和未治愈组的fALFF和FC图像比较:两组治疗前后fALFF值比较,采用配对t检验分析,结果显示与基线时治愈组相比,3周后治愈组右侧中央后回、右侧距状裂周围皮层延伸至右后扣带fALFF值升高。与基线时未治愈组相比,3周后未治愈组的脑区fALFF值无统计学差异。治疗前后的FC比较:采用配对t检验分析,结果显示与基线相比,3周后治愈组左侧背外侧前额叶与左右侧小脑上部、右眶部额下回功能连接降低;与基线相比,3周后未治愈组左侧背外侧前额叶与左侧距状裂周围皮层功能连接降低。（6）影像学指标与疗效的相关性:提取rTMS组治疗前后有差异脑区的fALFF值与临床疗效进行pearson相关分析,结果显示rTMS组右侧中央后回、右侧距状裂（右后扣带）的β fALFF值分别与HAMD减分率（r=0.270、r=0.102）、SHAPS减分率（r=0.270、-0.003）均无显著相关性（P>0.05）。提取rTMS组功能连接有差异脑区的Z值与临床疗效进行皮尔逊相关分析,显示rTMS组治疗后左侧背外侧前额叶与右侧眶部额下回、小脑后叶、左侧眶部额下回和顶下缘角回功能连接 β Z值分别与 HAMD 减分率（r=0.148、-0.284、0.164、r=0.069）、SHAPS减分率（r=0.065、-0.311、-0.266、-0.384）均无显著相关性（P>0.05）。[结论]（1）rTMS组抑郁患者经过3周rTMS治疗和sham组经过3周伪rTMS治疗后,rTMS组的HAMD值减分率优于sham组;但对快感缺失症状两组治疗效果均不明显。（2）与HC组相比,3周后rTMS组背外侧额上回fALFF值降低,可能是rTMS治疗抑郁症症状改善的神经影像学机制之一;而3周后sham组额中回fALFF值增加了,可能是伪rTMS刺激治疗作为安慰剂改善抑郁症症状有关。与基线相比,治疗后rTMS组的右侧距状裂（右后扣带）、右中央后回的fALFF值升高,可能是抑郁症状改善的机制之一;（3）rTMS组经过rTMS治疗后左侧背外侧前额叶与右豆状壳核、丘脑的功能连接的正常化可能是rTMS治疗抑郁症疗效的神经影像学机制之一;同时rTMS组经过rTMS治疗后发现左侧背外侧前额叶与左侧和右侧眶额叶、左侧顶下缘角回和小脑后叶的功能连接降低,抑郁症患者临床症状的改善可能和左侧背外侧前额叶与这些脑区的功能连接强度有关。