研究目的2010年中国人的糖尿病患病率研究结果：年龄标化的总糖尿病患病率(包括既往诊断的糖尿病和既往未诊断的糖尿病)和糖尿病前期患病率分别为9.7%(在男性中为10.6%以及在女性中为8.8%)和15.5%(在男性中为16.1%以及在女性中为14.9%)。糖尿病代谢紊乱导致机体内紊乱,脂代谢造成高脂蛋白血症如此逐步形成动脉硬化、冠心病及脑血管病发生的主要危险因素之一。中医药重视人体自我的调节能力,以整体观念和辩证论治作为指导原则,而中药的复方能通过多种环节、多向靶点来调节机体机能状态,进而逆转疾病的本身修复的病理状态。加上中药具有天然、且低毒、无副作用的优点,透过辩证施治,个体化治疗能明显改善患者临床症状,生活质量,延缓糖尿病及其并发症的进展,疗效好,患者依从性高,在临床上的应用视野非常辽阔,取得更好的效果。以《伤寒论》作为指导原则下调查研究糖尿病合并血脂异常的患者,基于少阳太阴病机辩治糖尿病合并血脂异常辩治研究,及中药复方的治疗作用效果,能为糖尿病合并血脂异常的规范治疗提供新思路和方法,对提高糖尿病临床疗效和有重要意义。研究方法一：血脂异常与载脂蛋白B/LDL-C比值的变化调查研究符合标准糖尿病合并血脂异常病例分为200例,从中整理观察组100例与对照组100例,按照1997年中华心血管杂志编辑委员会血脂异常防治对策专题组《血脂异常防》标准。抽查空腹血脂总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL_C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL_C)、载体蛋白(APOA)、载体蛋白(APOB)等指标。研究方法二：基于少阳太阴病机论治2型糖尿患者合并血脂异常疗效研究调查符合标准糖尿病合并血脂异常中医少阳太阴病机病例分为30例,依据调查内容填选个人基本调查表、实验室检查血糖、血脂等等想关性指标,血脂异常临床症状量表、胆郁脾虚临床症状量表,并在门诊、随访治疗前后疗效变化及关系。研究结果国外学者已经证实LDL_C颗粒的大小可作为心血管疾病发生和冠心病进程的预示指标。有研究表明apo B与小LDL_C颗粒数量具有高度相关性。小LDL_C颗粒与血脂异常患者的致动脉粥样硬化因素有关。对于血脂异常和胰岛素抵抗患者来说,检测apo B可代替检测LDL_C的颗粒数量。本研究结果进一步表明了apo B/LDL_C比值可作为血脂异常患者脂代谢紊乱的一个指标。LDL C的颗粒大小、亚型、数量可用超速离心法和聚丙烯酰胺凝胶电泳法测定。但这些技术难度较大,不能常规应用于临床实验室。学者们正在寻找一种替代物,如血清中的血脂参数(TG、apo B、 LDL_C、HDL_C等)。高脂血症会伴随apo B升高,是高脂血症最有代表性的替代物,而TC/HDL_C比值也可用于反映LDL_C颗粒的大小。本研究apo B/LDL_C比值的变化与Altan Onat等的结果一致。传统医学认为,血脂紊乱及高凝状态属中医学中的“痰湿”、“瘀血”范畴,脾为生痰之源,肥人多痰多湿,肺为贮痰之器,肺主水之上源,土不生金,则肺虚不治水反凝为痰。肝主疏泄,肝郁气滞,气不化津而成痰。三焦不利,聚饮而成痰。再者,脾虚气血生化无源,气虚推动乏力而血瘀；肝郁气滞而成瘀,痰凝脉络而酿瘀。日久阴阳不调,气血不和,发为痰瘀互结。总之,载脂蛋白B(apo B)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL_C)是常规血脂检测项目之一,但观察apo B/LDL_C的比值变化及其在血脂异常中应用的研究资料较少。故本研究着重观察血脂异常患者与健康人群中的apo B/LDL_C比值的变化。从研究结果中也证实了载脂蛋白与血脂异常的相互关系,并且高脂血症会伴随apo B升高,与多篇国外研究结果相同。经中医辩证治疗后,糖尿病合并血脂异常的患者实验室检查中的空腹血糖、糖化血红蛋白明显改善,血脂六项各项指标亦明显改善血脂,中医证型的观察少阳太阴病机(胆郁脾虚或称肝郁脾虚)症状明显减轻；血脂异常的临床症状也逐步改善。从导师李赛美教授门诊跟诊学习中发现,从少阳太阴论治糖尿病合并血脂异常有良好的效果。“健脾降脂方”是以“四逆散+四君子汤”为基础方更加“降脂四味药”其药物分析如下所叙述。病机观点是从少阳与太阴启发,少阳为枢,太阴为三阴病首入的脏腑,邪气初入里,邪气未达少阴、厥阴。因此以疏理少阳枢机,健运太阴的思路,在此次调查治疗前后对比有临床参考意义。临床上发现糖尿病初发阶段,患者多从体检发现,在临床并无典型的消渴病“三多一少”症状,因外食、应酬逐步形成营养过剩,加上国人饮食习惯离不开“酒”,甚至终日如此醇酒厚味,进而滋生湿热者不乏其人。因此“湿热致消”学说愈来愈受到重视,目前在临床上已逐渐成为当今糖尿病的中医发病观、及治疗观的一大特点。临床上门诊及住院患者发现糖尿病患者有轻到中度抑郁的情况,此时因糖尿病患者在发病前,都有不同程度的精神创伤。长期过度的精神紧张、工作压力等因素的影响,加上传统不正确的观念使得他们一旦得知自己罹患糖尿病后,开始会出现烦恼、失望、甚至绝望、忧虑、焦虑、害怕恐惧、沮丧、忧心忡忡、诸如此类的精神抑郁症状等。次皆由肝失疏泄的表现。据心身医学的观念,糖尿病患者的性格、情绪是与糖尿病有关的重要因素。此时临床上可运用中医疏肝解郁法来治疗。依据《内经》“木郁达之”的指导原则,五行中肝属木,脾胃属土,肝主疏泄,脾主运化,胃主受纳和降。正常生理状态下,肝木条达可以疏泄中焦脾土的壅滞,此即肝气得疏则脾胃之气升降得宜。在病理情况下周身脏腑之间是可以互相影响的,肝病可以传至脾胃,即是木乘土,反之则为土旺而侮木。肝郁犯胃,胃阴被伤,出现口干多饮多食的胃热炽盛,消谷善饥,此则成为“中消”。因此不少医家认为“以肝为中心”调理脏腑气血津液,辨治消渴,往往每每有其疗效。导师李赛美教授辩治糖尿病合并血脂异常的临床经验总结《内经》是奠定“脏腑辩证”学说的基础,仲景所著《伤寒论》中“六经辨证“是推动脏腑辩证学说发展,以营卫气血的理论,可以认识到六经是运行营卫的通路,病邪从表至里,即便是由透过六经从阳至阴,从实到虚,经传腑、脏的传变规律,从而反映了六经的生理状态与疾病的转归。肝主疏泄,肝的疏泄功能正常,全身气机疏通畅达,有助于脾升胃降和两者之间的协调。而脾的升清和胃的降浊,即脾胃的生理功能,脾胃之气机升降,体现于脾胃对饮食物的消化,及将水谷精微吸收转输,将糟粕排出体外的功能。若枢机不利,升降失常,影响肝胆的疏泄,木失所养,肝开窍于目,而肝失疏泄形成肝血虚,肝血虚不能濡目则目眩眼花,临床症见头晕目眩,胆失决断,胆气上逆于咽喉则出现口苦、咽干。肝郁而化火则急躁易怒,肝气郁结成瘀结于脉络则出现胸胁胀满痛,肝气犯脾胃,肝木乘脾土。肝气盛则疏泄太过,易横逆犯脾胃,影响消化功能则脘腹不舒,腹胀,食少纳差,进而脾胃虚弱,脾主四肢,肌肉腠理失所养则体倦乏力,胆气上逆嗳气吞酸,肝木乘土,致脾胃升清降浊功能失常,则大便溏泄等肝郁犯脾,肝郁脾虚的证候。太阴病机”理念,于实证的病机以“少阳枢机不利”、太阴脾虚湿而致“湿热困脾”、久病致使“血瘀脉络”三个证型多见；“少阳证”治疗多用柴胡汤系列方药加减,如仲景《伤寒论》小柴胡汤、四逆散、柴胡桂枝汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡龙骨牡蛎汤…等等。太阴病“湿热困脾证”多用温胆汤、黄连温胆汤、三仁汤、甘露消毒丹…等等。“血瘀脉络证”多用桃红四物汤、桃核承气汤…等等。有时可见伤寒方与温病方合用,如柴胡温胆汤、小柴胡汤和三仁汤…等等。并不拘泥形式,只要病机符合即用。此外虚证病机以六经传变病至三阴观点出发,但临床病证复杂,皆以虚实夹杂、寒热错杂多见；近年来导师甚至不拘泥古方,时以经方和局方合用；温阳派的理念在临床上导师用之也是甚尤其见效。笔者每每学习后,于临床上亦有其效。如仲景《伤寒论》麻黄附子细辛汤、麻黄附子细辛甘草汤、四逆汤、当归四逆汤、附子汤…等等加减,降至四味药甚至导师临证用方用药的心得；如时而见阳虚夹痰热病证,可从舌脉象可见出判断“舌淡薄黄”、“脉沉细滑或脉沉细弦”,脉沉细主里虚脉；《伤寒论》中,少因病提纲证“少阴之为病,脉微细,但欲寐；说明虚脉。滑脉主湿,弦脉主肝胆病、痛证、及痰饮。故用真武汤和温胆汤加减、茯苓四逆汤和温胆汤加减、真武汤和三仁汤加减…等等。病机符合则不局限。糖尿病合并血脂异常的患者,少阳太阴证(胆郁脾虚或肝郁脾虚)症状程度明显减轻,糖尿病合并血脂异常的临床生理症状也逐渐缓解,相对空腹血糖、血脂、糖化血红蛋白随之改善。目前临床治疗上控制血糖、血脂、糖化血红蛋白等并不限定用中药治疗或西药治疗,而从门诊发现血脂可以单纯以中药控制,导师运用中医辨证,认为糖尿病合并血脂异常的证型与《伤寒论》“四逆散”证病机相同,皆属于少阳枢机不利；太阴证型并非选择“理中汤”或“理中丸”证,因太阴脾阳虚证并不明显,故选用《太平惠民和剂局方》里的“四君子汤”,此方比较平和,适合选用。根据导师临床用药心得或选用降脂中药药对“山楂、首乌、泽泻、草决明、丹参”并视患者临床而选用。导师对糖尿病合并血脂异常患者予以中医六经辩证分型的规律性研究,对进一步提高消渴病中医临床疗效具有积极指导价值；对中医对糖尿病合并血脂异常规范化治疗体系的建立有重要参考意义。进一步拓展仲景方药的临床运用范围。