作为典型的现代型纠纷,医疗侵权纠纷中因果关系要件事实的证明困难问题在世界各国均普遍存在,证据偏在引起的武器不平等问题和医疗知识的专业性均增加了医疗侵权诉讼的裁判难度。作为大陆法系国家,德国和日本在长期司法实践中以自由心证为原则形成的表见证明理论,为我国在医疗侵权诉讼因果关系的证明问题的解决上提供了有益的参考。正文除引言外,共分为四个部分:第一部分,问题之提出:为了解决医疗侵权纠纷中因果关系的证明困难问题,我国从《民诉证据规定》中举证责任倒置的规定,到《侵权责任法》确定的过错责任原则和对举证责任倒置的纠正,再到2017年出台的《医疗损害纠纷司法解释》有关医疗损害责任鉴定程序的规定,均在不同程度上解决了当时医疗侵权纠纷中因果关系证明困难的问题。但不容忽视的是,由于医疗侵权诉讼中因果关系与科学上的因果关系有着本质的区别,且部分案件在客观上无法启动鉴定程序或无法获得确定的鉴定意见,我们必须正视医疗鉴定意见能够发挥的有限作用,重视法官自由心证在医疗侵权诉讼中的作用。第二部分,问题之分析:德国和日本在长期司法实践中以自由心证为原则形成的表见证明理论就因果关系的认定问题取得了不错的成果,值得我国借鉴。从比较法角度,通过对德国“输血梅毒案”、“止血棉球遗留案”以及日本“腰椎穿刺案”、“胃癌迟延诊断案”等经典案例进行分析,与我国司法实践中类似的输血感染病毒案件、迟延诊断等不作为案件因果关系的认定进行比较,可以看出我国对于类似案件的裁判尚无统一性可言。鉴于德国、日本通过表见证明的适用在这类案件中实现了统一法律适用的效果,提出我国可以在相关案件中引入表见证明的构想。第三部分,理论之剖析:表见证明是在自由证明评价的框架内对生活经验法则的适用,对于存在典型事件发生经过的案件推定过错或因果关系成立。通过与证明责任、证明标准、事实推定等易混淆概念进行对比分析,厘清表见证明既未转换客观证明责任,又未降低证明标准,也并不等于事实推定,在本质上属于证明评价范畴。第四部分,问题之解决:讨论我国医疗侵权诉讼因果关系证明中表见证明的建构,从建构之必要性上看,表见证明可以发挥克服鉴定依赖、避免证明责任分配上的矫枉过正、减轻证明困难、实现诉讼经济的适用效果。从建构之可能性上看,我国民事诉讼对于自由心证原则的认可以及经验法则的相关规定,表见证明的建构具备相应的理论和制度基础。当然,表见证明的适用需要进一步将经验法则类型化,并通过最高人民法院的指导性案例来构建表见证明的判例体系。最后,由于表见证明的适用具备减轻患者举证责任的法律效果,医疗机构为驳斥表见证明的适用提供反证动摇法官形成的临时心证即可。如果法官无法形成完全确信的心证,就不应当适用表见证明,可见表见证明的适用需要配合法官心证公开制度。