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目的:特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy,IMN)是成人肾病综合征(nephrotic syndrome,NS)的主要病因之一,且近年来我国IMN的发病率呈明显上升趋势。虽然部分患者可自发缓解,但仍有近1/3的患者将进展至终末期肾脏病(End-Stage Renal Disease,ESRD)。IMN是一种器官特异性自身免疫性疾病,2009年M型磷酯酶A2受体(phospholipase A2 receptor,PLA2R)被首次证实在肾小球足细胞表达,是IMN的重要靶抗原。近来又发现了IMN的另一靶抗原1型血小板反应蛋白7A域(thrombospondintype-1 domain containing 7A,THSD7A)。本研究旨在探讨肾小球PLA2R和THSD7A及其抗体用于诊断IMN的价值,IMN患者血清抗PLA2R抗体与肾小球PLA2R抗原之间的关系,以及分析PLA2R和THSD7A及其抗体与疾病临床预后的相关性。并进一步对MN合并肿瘤的患者进行临床病理和自身抗原抗体分析,进一步探索肿瘤与MN之间的关系。本研究还通过比较PLA2R相关性IMN和非PLA2R相关性IMN患者中补体系统C4d和甘露糖结合凝集素(mannose binding lectin,MBL)的表达以及分析PLA2R1,HLA-DQA1基因多态性,深入了解PLA2R参与IMN的发病机制。方法:选取临床和病理明确诊断为MN的患者以及其它肾小球疾病患者为研究对象,收集临床病理资料;用免疫组织化学方法检测肾组织PLA2R、THSD7A和IgG4;同时分别通过酶联免疫吸附检测和间接免疫荧光法检测血清抗PLA2R抗体和THSD7A抗体的水平;在肿瘤合并MN的患者中检测肾组织PLA2R、THSD7A和IGG4的阳性率以及血清PLA2R抗体和THSD7A抗体,分析其在鉴别肿瘤相关性MN中的价值;通过免疫组化法对肾组织进行C4d和MBL的检测,探索补体途径在PLA2R相关性IMN和PLA2R非相关性IMN中的差异;通过对6个PLA2R1基因中单核苷酸多态性(single nucleotide polymorphism,SNP)和1个HLA-DQA1 SNP检测,了解PLA2R相关性IMN的基因型特点。结果:肾小球PLA2R阳性率在IMN组、非IMN组和非典型MN组中分别为85.4%(164/192)、15%(9/60)和75%(15/20),IMN组和非IMN组间具显著差异(p<0.05);12例HBV-LN患者中PLA2R抗原染色阳性4例,14例肿瘤合并MN中PLA2R抗原阳性5例,V型LN和非MN患者PLA2R抗原均为阴性;在IMN中,PLA2R抗原阳性组较PLA2R抗原阴性组患者高血压发生率更高,血浆白蛋白水平更低(p<0.05);随访后PLA2R阳性和阴性组平均24hUPro、血浆Alb、SCr和eGFR均无统计学差异(p>0.05),PLA2R抗原阴性组缓解率较PLA2R抗原阳性组高,但无统计学差异(p>0.05);PLA2R抗原阴性的IMN患者中发现3例肾组织THSD7A阳性,占IMN患者的1.6%;儿童IMN中肾小球PLA2R阳性率占42.1%(16/38),其中少儿组占25.9%(7/27),青少年组占81.8%(9/11),组间有明显差异(p<0.05);少儿组与青少年组比较,血尿发生率更高,蛋白尿和血肌酐水平更低,eGFR水平更高(p<0.05)。血清抗PLA2R抗体阳性率在IMN组和非IMN组中分别为65.8%(50/76)和11.6%(5/43)(p<0.05),5例HBV-MN中血清PLA2R抗体阳性2例,7例肿瘤合并MN中3例PLA2R抗体阳性;76例IMN患者中肾小球PLA2R抗原阳性70例(92.1%),肾小球PLA2R抗原阳性患者中血清抗PLA2R抗体阴性21例(30%);抗PLA2R抗体阳性患者较抗体阴性患者24hUPro水平更高,Alb水平更低(p<0.05),且抗体滴度水平与24hUPro(p=0.047,r=0.372)和血Alb均有相关性(p=0.036,r=-0.258);PLA2R抗体高滴度组、低滴度组和PLA2R抗体(-)患者总缓解率分别为68.4%(13/19)、80.0%(12/15)和92.3%(12/13),其中CR者分别为31.6%,13.3%和46.2%,但无统计学差异(p>0.05);3例肾组织THSD7A抗原染色阳性的患者中,1例患者同时检测出血清THSD7A抗体阳性,随访后此患者蛋白尿部分缓解,同时测THSD7A抗体为阴性。与IMN患者相比,MN合并恶肿瘤的患者平均年龄明显升高,sCr水平更高,肾功能损伤程度更严重(p<0.05);13例恶性肿瘤合并MN患者中9例肾小球PLA2R抗原染色阴性,且不伴肾组织IgG4沉积;4例肾组织PLA2R阳性,同时IgG4染色阳性。其中2例同时伴血清抗PLA2R抗体阳性,且肿瘤切除后蛋白尿均未缓解,另2例为MN复发同时发现肿瘤;肾组织THSD7A染色及其抗体均为阴性;另发现一例多发性神经纤维瘤合并MN患者PLA2R和THSD7A抗原双阳性。IMN患者中肾组织C4d阳性率为82%(41/50),其中肾组织MBL阳性患者为29.3%(12/41)。C4d阴性患者中未发现MBL阳性;PLA2R相关性IMN和PLA2R非相关性IMN中,C4d阳性率分别为83.3%(25/30)和80%(16/20),其中MBL阳性率分别为26.7%(8/30)和20%(4/20)(p>0.05)。本队列IMN患者与健康人群相比,rs4664308、rs3828323、rs3749117和rs2715928在基因频率上均有显著性差异(p<0.05);PLA2R相关性和非相关性IMN组人群rs3828323均以CC型为主,前组CC型比例更高,组间具统计学差异(P<0.05);两组rs4664308、rs35771982、rs3749117和rs3749119多以AA型、GG型、TT型和CC型为主,HLA-DQA1基因rs2187668多为GG型,前组患者上述基因型比例更高,但组间均无统计学差异(P>0.05)。结论:IMN患者中肾小球PLA2R抗原染色阳性率明显高于非IMN患者,可作为鉴别IMN的有效手段;IMN中PLA2R阳性患者高血压比例更多,血浆Alb水平更低,提示PLA2R抗原与疾病严重程度有一定关系;虽然IMN患者肾组织THSD7A抗原阳性率较低,但与PLA2R抗原联合检测对IMN诊断仍有重要价值;在儿童IMN中肾小球PLA2R阳性率明显低于成人。少儿组(25.9%)与青少年组(81.8%)相比有明显差异,青少年IMN患者临床表现及PLA2R阳性率均与成人IMN更为接近,提示少儿IMN可能有与成人不同的发病机制,青少年组IMN发病机制可能与成人IMN相似。IMN患者中血清抗PLA2R抗体阳性率明显高于非IMN患者,提示抗PLA2R抗体在IMN中有较高特异性;血清抗PLA2R抗体与肾小球PLA2R抗原相比,抗体阳性者其抗原表达绝大多数为阴性,而抗原阳性者中部分抗体为阴性,提示PLA2R抗原敏感性相对更高;血清抗PLA2R抗体和THSD7A抗体可反映疾病严重程度,且可能与疾病预后相关。恶性肿瘤合并MN患者中4例PLA2R抗原阳性患者中2例PLA2R抗体阳性,肾组织同时存在IgG4沉积,2例为MN复发同时发现肿瘤,根据病程间距及预后判断可能为肿瘤伴随IMN同时存在。提示肾小球PLA2R及其抗体和IgG4检测一定程度上可反映肿瘤和MN间的关系。IMN患者中肾组织C4d阳性率82%,其中MBL阳性率为29.3%,提示IMN患者中除了旁路途径,经典途径和凝集素途径均可能参与补体激活;但补体激活在PLA2R相关性IMN与PLA2R非相关性IMN中未有明显差异。PLA2R相关性和非相关性IMN组rs3828323基因型具显著性差异,提示PLA2R相关性IMN和PLA2R非相关性IMN在基因易感性方面存在一定差异。