论文部分内容阅读
[研究目的]本课题旨在参考我国与日本胃癌临床诊疗指南中有关内镜治疗早期胃癌（early gastric cancer,EGC）的适应证,并依据患者临床病理资料,通过系列研究,建立术前和术中EGC淋巴结转移列线图模型,以确定该模型是否能较准确地预测EGC患者的淋巴结转移,从而为临床合理地制定EGC治疗方案提供行之有效的技术方法。[材料与方法]本研究回顾性收集了 2012年1月至2018年8月期间,在上海交通大学医学院附属瑞金医院外科施行D2胃癌根治术的EGC患者1703例,均经病理学确诊并符合入排标准。分别使用单因素和多因素分析方法,对各临床病理因素（包括年龄、性别、是否存在溃疡、肿瘤大小、部位、浸润深度、分化类型、淋巴管侵犯、血管侵犯、神经侵犯）与淋巴结转移关系进行分析;同时,依据日本胃癌处理规约与我国胃癌治疗指南推荐的ESD绝对及扩大适应证,对本组EGC患者淋巴结转移情况进行对照分析。对本组1703例EGC患者中的1212例组织病理切片进行HER2表达检测。根据logistic回归分析结果,使用SAS 9.2软件编制列线图。通过自举分析,对建立的逻辑回归模型性能进行内部验证。通过一致性指数（C指数）来衡量列线图的表现,并对列线图模型预测结果与病理证实淋巴结转移结果进行比较与评估;并以各获得的总分为因子,对外部验证的队列数据进行logistic回归分析,最后得出C指数和校正曲线。[结果]施行D2胃癌根治术的1703例EGC患者中,pT1a 832例（48.85%）,pT1b 871例（51.15%）;胃周淋巴结转移（pN+）267例,EGC淋巴结转移率为15.68%,其中pT1a、pT1b淋巴结转移率分别为6.37%与24.57%。本组EGC患者的年龄（p=0.1242）、性别（p=0.1604）、肿瘤部位（p=0.299）和神经侵犯（p=0.3952）在淋巴结是否转移两组间均无统计学差异;而是否存在溃疡（p＜0.0001）、肿瘤大小（p＜0.0001）、浸润深度（p＜0.0001）、分化类型（p＜0.0001）、脉管侵犯（p＜0.0001）在两组间均具有非常显著差异。多元逐步logistic回归分析发现肿瘤大小（p=0.0071）、浸润深度（p＜0.0001）、分化程度（p=0.0001）以及脉管侵犯（p=0.0007）是影响EGC患者淋巴结转移的独立危险因素。本组符合日本胃癌治疗规约ESD绝对适应证（无溃疡形成的病灶最大径≤2cm的分化型黏膜内癌）的EGC患者共210例,其中3例发生淋巴结转移,转移率为1.43%,且这3例EGC患者均无合并脉管侵犯的现象。根据日本胃癌治疗规约,对于EGC患者行内镜下治疗的扩大适应证包括:①无溃疡性病灶,最大径＞2cm的分化型黏膜内癌;②合并溃疡存在,病灶最大径≤3cm的分化型黏膜内癌;③无溃疡性病灶,最大径≤2cm的未分化型黏膜内癌。该ESD扩大适应证③也是我国胃癌诊疗规范（2018版）推荐EGC患者行内镜下治疗的扩大适应证。在本研究中,我们发现符合ESD扩大适应证①的EGC患者共79例,其中2例发生了淋巴结转移,转移率为2.53%,且均没有发现合并脉管侵犯的现象。同时,符合ESD扩大适应证②的EGC患者61例,其中1例发生了淋巴结转移,转移率为1.64%,也未发现合并脉管侵犯。符合ESD扩大适应证③的EGC患者267例,其中27例发生淋巴结转移,转移率为10.11%,该27例EGC中仅有1例（4%）合并脉管侵犯。符合ESD扩大适应证③EGC患者淋巴结转移率与适应证①、②之间存在明显统计学差异（p=0.0233）。我们对施行D2胃癌根治术术后病理确诊的1212例EGC患者进行进一步分析;通过对淋巴结是否存在转移两组EGC患者之间的单因素分析,发现EGC年龄（p=0.009）、是否存在溃疡（p=0.001）、肿瘤大小（p=0.003）、浸润深度（p＜0.0001）、分化类型（p＜0.0001）、脉管侵犯（p＜0.0001）、神经侵犯（p=0.007）以及HER2表达（p＜0.0001）等均具有非常显著差异。其中,较年轻（55岁及以下）的EGC患者发生淋巴结转移的风险较大;在肿瘤分化程度方面,低分化管状腺癌是EGC淋巴结转移的独立危险因素,而印戒细胞（p=0.131）以及粘液腺癌（p=0.311）与高、中分化的管状腺癌相比,淋巴结转移率并显著无统计学差异。多元logistic回归分析发现患者年龄（55岁为分界线）（p=0.002）、肿瘤大小（p=0.0038）、浸润深度（p＜0.001）、分化程度（p＜0.001）、淋巴管侵犯（p＜0.001）以及HER2表达（p＜0.0001）是EGC患者淋巴结转移的独立危险因素。校正图显示了偏差校正预测与理想参考线之间具良好一致性（Mean absolute error=0.008）,表示该模型适合作为预测模型在临床。[结论]本研究结果提示,符合日本胃癌治疗规约或我国胃癌诊疗规范所推荐ESD扩大适应症的EGC患者,其淋巴结转移率明显高于符合绝对适应证的EGC患者,因此临床上应用ESD扩大适应症治疗EGC时需要慎重,应采用精确的诊断方法排除胃周淋巴结转移的可能。术前及术中应用本预测列线图模型,能较正确地判断EGC淋巴结转移几率,给EGC患者施行ESD带来更多的获益;同时,又能为保留功能胃切除手术提供合适的适应证。