研究背景： 颅底骨质是鼻咽癌常见的侵犯部位之一，其受累的发生率大约为25％，并且是影响患者预后的重要因素之一。剂量学研究表明，鼻咽癌进行常规放疗时，因颅底骨质存在剂量衰减，导致颅底骨质的实际接受剂量较鼻咽肿瘤中心处方剂量低约10％，这可能是影响受侵颅底骨质局控率的因素之一。因此，为提高受侵颅底骨质剂量，临床上通常在鼻咽部接受根治剂量放疗后，采用双侧对穿的颅底野对受侵颅底骨质进行推量，以期望提高颅底局控率和患者生存率。然而，对颅底进行推量势必使颅底周围正常组织和结构(尤其是颞叶)的受量升高，增加放射性并发症发生率。 临床上对受侵颅底骨质和鼻咽病灶于常规放射治疗后进行推量的做法不少，但单纯使用颅底野对颅底骨质进行推量的临床研究报道却很少，且缺乏大宗病例的研究结果，其实际获益至今尚无肯定的结论。为此，本研究拟回顾性比较一组颅底受累的初治鼻咽癌患者于常规放射治疗后加和不加颅底野的长期疗效和放射性并发症的发生率，并对部分患者的受侵颅底骨质、原发灶、颞叶、脑干等结构进行剂量学分析，以评价颅底推量的价值。 研究目的： 比较和评价颅底受累鼻咽癌患者于常规放射治疗后颅底推量和不推量的颅底颅内控制率、总生存率、无病生存率及放射性颞叶坏死和颅神经损伤并发症发生率的差异；通过剂量学研究验证，对比有和无颅底推量之间受侵颅底骨质和周围重要组织器官接受剂量的差异。 材料与方法： 从2000年1月至2001年12月在中山大学肿瘤防治中心接受治疗且无远处转移的T3、T4期初治鼻咽癌患者中，筛选出满足以下入组条件患者共497例：①病理组织学确诊为鳞癌或未分化癌；②治疗前经影像学检查证实有斜坡、蝶窦底部、卵圆孔、破裂孔和棘孔中任一部位受侵；③采用直线加速器6/8MVX线进行常规连续放射治疗；④鼻咽处方剂量为68～72Gy。其中，临床Ⅲ、ⅣA期各为163和334例；120例于常规放射治疗后立即给予双侧颅底野推量6～12Gy，定为推量组，377例无颅底推量，定为无推量组。通过门诊复查、电话及信函方式随访，并获取患者定期复查资料，包括MRI/CT检查、胸片和ECT等，以评价并计算鼻咽、颅底颅内控制率、放射性颞叶坏死、颅神经损伤发生率以及患者无病生存率和总生存率。 从上述入组病例中选择采用CT—Sim进行放射治疗计划设计且有颅底推量的患者共19例，将这些患者的CT—Sim定位扫描CT图像资料导入3D—TPS工作站。在CT横断面上依放疗前CT或MRI的病灶勾画大体原发肿瘤靶区(GTV)、鼻咽部靶区(GTVnp)、颅底颅内受侵靶区(GTVsb)及正常组织和危及器官，按原放疗计划参数进行射野设置，处方剂量按原放疗计划人工计算的剂量(跳数)给予，并对组织不均匀性进行剂量校正。对每例患者分别作出有颅底野推量和无颅底野推量两个治疗计划，比较两个计划之间的靶区剂量(Dmax、Dmin、Dmean、D95、D90、V95和V90)和危及器官受量(V60、Dmax、Dmean、D5和D10)的差异，并比较发生与无发生放射性颞叶坏死患者之间的颞叶实际接受剂量(D5)的差异。 研究结果： 全部患者的中位随访时间为60.7个月(5.1～109.5月)。两组患者之间的5年鼻咽、颅底颅内控制率、总生存率和无颅神经损伤发生率均无显著差异(P>0.05)，但无推量组的5年无放射性颞叶坏死发生率明显低于推量组(91.1％对71.4％，P<0.001)。以T3、T4、蝶窦、海绵窦、筛窦侵犯以及颅底骨质侵犯部位数≤3个和>3个作为7个亚组分别进行分析，结果显示颅底推量均不能提高各亚组的颅底颅内控制率和总生存率。联合化疗无论对推量组还是无推量组患者的颅底颅内控制率和远处转移率均无显著影响。 19例进入剂量学分析的患者均采用直线加速器6MV的X线进行常规放射治疗，鼻咽处方剂量均为70Gy，颅底推量剂量均为8Gy。2例(10.5％)分别于放疗后16个月和17个月出现颅底复发，9例(47.4％)发生了放射性颞叶坏死。在无颅底推量时，GTV的V95和D95平均值分别为90.0％±7.3％和66.0±1.2Gy，GTVnp的V95平均值为99.3％±1.3％，均达到了95％，GTVsb的V95的平均值为66.0％±2.4％，其中低于95％者有15例。GTVnp的D95平均值为68.1±0.8Gy，比处方剂量70Gy平均低了2.7％(0.6％～4.6％)；GTVsb的D95平均值为65.2±1.2Gy，比处方剂量70Gy平均低了6.9％(3.4％～9.3％)。在给予颅底推量8Gy后，GTV、GTVnp和GTVsb的V95均达到了99.0％，D95的平均值分别为70.3±1.4Gy、70.1±1.6Gy和72.6±1.7Gy。对19例患者双侧颞叶的受量进行比较，有、无颅底推量(8Gy)计划的左侧颞叶的D5平均值分别为76.3±6.3Gy和68.0±4.8Gy(P<0.001)；右侧颞叶的D5平均值分别为75.1±6.2Gy和67.0±5.0Gy(P<0.001)；左侧颞叶的D10平均值分别为71.2±10.3Gy和64.5±8.5Gy(P＝0.036)；右侧颞叶的D10平均值分别为69.3±12.8Gy和62.2±10.7Gy(P＝0.037)。在颅底推量时，双侧颞叶D5超过70Gy的患者有16例(84.2％)，其中9例发生了放射性颞叶坏死(单侧3例，双侧6例)，其左、右侧颞叶的D5平均值分别达79.6±2.0Gy和78.4±1.2Gy，显著高于10无发生放射性颞叶坏死患者左、右侧颞叶的D5平均值。比较了有、无颅底推量计划之间的脑干(Dmean、D5、V60)、垂体(Dmean)、视交叉和视神经(Dmax、Dmean)的受量均无显著差异。 研究结论： 1.本临床研究结果初步表明，对颅底受侵的鼻咽癌患者，于常规放疗达根治剂量后采用双侧颅底野进行推量的方法并不能达到提高颅底颅内肿瘤控制率及改善患者生存率的目的，反而使放射性颞叶坏死发生率明显增加。建议对此类患者采用全程调强或三维适形放射治疗。 2.剂量学研究证实了采用常规放射治疗时，颅底骨质存在低剂量区，比处方剂量降低了3.4％～9.3％。应用颅底野推量(8Gy)虽可改善颅底骨质的低剂量区，但却使大部分患者的颞叶受量超过70Gy。