研究背景随着我国医疗卫生事业、医学模式的发展以及人们对卫生服务需求日益增长的改变,医疗机构对疾病的治疗管理水平迅速提高,疾病的诊疗模式被不断地改进创新。近年来,由于医院临床专业的细化、疾病的复杂化、医疗技术与手段的多样化,医院正积极探索适应医学前进与愈加竞争医疗市场新形势的医学模式,打破“专科界限”,增强各专业临床科室间的融合式与持续式发展,为患者建立可满足其卫生服务需求的新的医学模式—多学科协作诊疗(multidisciplinary team,MDT)模式应运而生。该模式凭借多学科协作优势,以患者为中心的理念,受到医院管理者的关注。国内外研究表明,相对于单一的学科干预模式,MDT模式则是通过多学科的融合与交叉为患者提供最佳诊疗方案,它改变了传统的个体式、经验式医疗模式,使得医疗资源得到有效整合,发挥诊疗的利益最大化,从而将患者引向更好的康复结局。目前,MDT模式已经成为重要的医学模式之一。中医外治与中医内治共同组成了中医学完整的治疗体系。广义的外治法是指除了中药内服之外的所有中医治疗疾病的方法,既包括含有中医内治法的理论,又结合了中医外治的优点,因简单的操作、确切的疗效及副作用小等特点已受到广泛关注。因此S中医院在医学模式创新的契机下,为发挥中医“简、便、验、廉”特色优势、积极探索、推广多专业一体化诊疗服务,开展了中医外治多学科一体化诊疗。研究目的本研究通过研究S中医院实施中医外治多学科一体化诊疗模式的现状,分析该模式对患者住院费用、住院天数差异的影响;并探索影响该模式实施的影响因素,找出存在的问题并提出相关改进建议,为其他医院开展中医多学科诊疗模式提供思路借鉴。研究方法本研究采用定量与定性相结合的方法来收集和分析资料。定性研究中,对S中医院中、西临床,医院管理方面的6名专家进行深入访谈,了解中医外治多学科一体化下中医外治开展情况、组织构架、现状流程等。结合专家工作经验对数据分析结果进行讨论,分析患者发生住院费用、住院天数差异、医生知信行得分差异的具体原因并提出改进建议。定量研究中,首先对问卷调查数据、医院HIS系统提取的数据在Excel2016中进行数据的整理、统计图表制作;使用Visio等制图软件进行技术路线、中医外治一体化现状等流程图制作;利用SPSS20.0进行统计分析。患者及医生的基本信息特征采用描述性分析,住院费用、住院天数取自然对数进行对数转换后,首先进行t检验、单因素方差分析以判断性别、年龄、医疗付费方式、入院方式、治疗方式各分类间有无差异;将t检验、单因素方差分析结果中差异有统计学意义的变量纳入逐步多元线性回归分析,以判断这些因素对住院天数、住院费用的影响,二分类变量直接纳入多元线性回归分析,无序多分类变量以哑变量形式纳入回归分析;运用可靠性分析、探索性因子分析对医生中医外治多学科一体化知信行问卷进行信效度检验,运用单因素方差分析或t检验对知信行问卷的年龄、性别、科室、学历、职称、专业领域年限得分差异进行分析,p<0.05为差异有统计学意义。研究结果(1)通过对S中医院中医外治多学科一体化现状的梳理,发现医院各科室在积极开展外治技术,并且医院从相关制度、组织架构、管理监督机制等多方面对该模式进行管理。(2)对患者住院天数、住院费用取自然对数进行对数转换后,通过单因素分析和多元线性回归分析发现:相对于无中医外治MDT组住院天数(对数转换值),中医外治MDT(外治科室执行)组的住院天数(对数转换值)更少,能够降低住院天数(p<0.01),差异有统计学意义;中医外治MDT(外治科室执行)组的住院费用(对数转换值)、中医外治MDT(非外治科室执行)组的住院费用(对数转换值)低于无中医外治MDT组的住院费用(对数转换值),且中医外治MDT(非外治科室执行)组的住院费用(对数转换值)高于中医外治MDT(外治科室执行)组的住院费用(对数转换值)(p<0.01),差异有统计学意义。对治疗方式中,中医外治MDT(外治科室执行)组和中医外治MDT(非外治科室执行)组进行t检验发现:针灸费,中医外治MDT(外治科室执行)组低于中医外治MDT(非外治科室执行)组(p=0.01);中医特殊疗法费,中医外治MDT(外治科室执行)组低于中医外治MDT(非外治科室执行)组(p<0.01)。对三组其他费用进行方差分析发现:治疗费,中医外治MDT(外治科室执行)组低于中医外治MDT(非外治科室执行)组且这两组均低于无中医外治MDT组(p<0.01);检验费,中医外治MDT(外治科室执行)组低于无中医外治MDT组(p<0.01);西药费,中医外治MDT(外治科室执行)组、中医外治MDT(非外治科室执行)组均低于无中医外治MDT组(p<0.01)。(3)受调查的中医外治执行医师不同的年龄、科室、学历、职称、从事年限的知信行得分存在差异。受调查的医生大多数集中在年龄30-39岁,非中医外治科室较多,学历以硕士为主、主治医师居多,从事年限集中在<10年。在年龄组知信行得分差异上30-39岁组对于中医外治多学科一体化知识、态度及总体得分低于40-49岁组、≥50岁组得分;在科室组得分差异上,中医外治组的知识、态度、行为及总体得分均高于非中医外治组;在学历组得分差异上,本科组的知识、行为及总体得分均高于研究生组;在职称组的得分差异上,主治医师组的知识、态度及总体得分均低于主任医师组;在从业年限得分差异上,<10年组的知识、态度、行为及总体得分均低于10-19年组、≥30年组。问卷中医外治其他方面分析结果:78.21%的医生认为介入的最佳时机是“病种适合中医外治且疗效显著”,73.72%的医生认为最佳的退出时机是“病情稳定达到出院标准”。针对中医外治多学科一体化优势这一问题:超过80%的医生选择“制定更优的诊疗方案”、“发挥中医外治特色技术”、“降低住院费用、减少住院天数”。影响邀请中医外治介入多学科一体化诊疗的主要内部因素占比为前三位的是:“中医外治技术执行医师是否具备专业资质”,为96.79%;其次是“施行中医外治医师诊疗行为有待加强”,为91.67%;第三是“中医外治多学科一体化管理机制落实不到位”,87.18%。主要外部因素:66.89%的医生认为“中医外治多学科一体化模式社会知晓率低”;“61.49%的医生认为受传统医学专业教育方式与治疗手段制约”。结论与建议本研究主要是以S中医院为例,对医院实施的中医外治多学科一体化诊疗模式进行分析后,得出以下主要研究结论:一是S中医院开展的中医外治多学科一体化诊疗模式能够有效降低脑梗死(恢复期)患者的住院费用、西药费、治疗费,其中该模式外治科室执行组还能降低住院天数和检验费;二是医生受传统医学专业教育方式与治疗手段制约,对于中医外治多学科一体化诊疗认知程度不高以及患者知晓率低情况可能会导致适合该诊疗模式的患者不参与问题;三是执行外治医生间可能存在专业资质差异和诊疗行为不规范问题,进而导致中医外治科室和非外治科室在针灸费、中医特殊诊疗费、治疗费间存在差异;另外,还存在参与的中医外治医生人员相对缺乏,医院的监督管理机制需进一步落实,中医外治多学科一体化服务流程需进一步优化,会诊流程缺少信息辅助系统支持等问题。因此,为促进样本医院今后进一步优化中医外治多学科一体化模式,提出如下建议:(1)加强中医外治人才队伍的培养(2)加强中医外治多学科一体化宣传。(3)进一步健全审查监督管理机制,规范相关中医外治医师诊疗行为。(4)加强中西医间的团队合作与交流。(5)建立有效地激励与考核机制。(6)明确中医外治优势病种诊疗方案,进一步优化多学科服务流程。(7)完善中医外治多学科一体化信息辅助系统管理平台。