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一、目的研究替诺福韦酯联合免疫治疗在阻断乙型肝炎病毒母婴垂直传播的临床效果和安全性。二、方法研究对象:选择在我院定期规律产检并在我院分娩的乙型肝炎病毒(HBV)感染的154名孕妇,于孕早期与孕中期采用荧光实时定量聚合酶链反应技术(PCR)检测孕妇血乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBV DNA)水平,将其中HBVDNA>2.0E+05IU/ml的孕妇分为替诺福韦酯(TDF)治疗组59例和对照组Ⅰ(非TDF治疗组)42例,将2.0E+05IU/ml≥HBVDNA≥20IU/ml的孕妇为对照组Ⅱ34例,HBVDNA<20IU/ml孕妇为对照组Ⅲ19例。治疗组于26周至32周开始予TDF治疗,300 mg/d。各组孕妇定期规范产前检查,加强母儿监护,用药组观察有无药物不良反应。检验各组入组时和分娩前HBV DNA、丙氨酸转氨酶(ALT)水平。各组婴儿分娩后立即抽脐带血查血清乙肝表面抗原(HBsAg),并全程规范接受主被动免疫预防,随访至婴幼儿7月龄。记录母婴垂直传播阻断情况、婴儿的生长发育情况及围产期及产后随访期间不良事件等。三、结果在本研究中,入组时符合研究条件共154例孕妇,在对照组Ⅰ中,1例孕妇因发现胎儿鼻骨缺失,但染色体未见异常,在妊娠27周时退出研究。最终纳入153例婴儿,且均完成免疫预防及随访。(1)TDF组与对照组I:1)两组孕妇入组时的孕妇年龄、孕周、分娩次数、血清HBV DNA、乙肝e抗原(HBeAg)阳性率、ALT水平差异均无统计学意义;分娩前血清ALT水平较入组前明显下降,但分娩前两组孕妇血清ALT水平相比(28.9±2.5 vs 22.1±2.9IU/L),但差异无统计学意义(P>0.05);2)分娩前血清HBV DNA转阴率分别为28.8%(17/59)和7.3%(3/41),TDF组明显高于对照组Ⅰ,两组相比差异有统计学意义(χ~2=6.986,P=0.008);3)新生儿脐带血血清HBsAg阳性率分别为3.4%(2/59)和21.9%(9/41),两组比较差异有统计学意义(χ~2=6.558,P=0.01);两组新生儿出生时的分娩孕周、出生体质量、体长、阿普加评分(1min)、畸形发生率、男婴率、自然分娩率和母乳喂养率相比,差异均无统计学意义;TDF组产后均立即停药,随访婴儿7月龄时,婴儿外周血血清HBsAg阳性率分别为0%和12.2%(5/41),TDF组孕妇所分娩的婴儿无1例阻断失败,两组比较差异有统计学差异(χ~2=5.224,P=0.022);4)在两组100名婴儿中,其阴道分娩和剖宫产分娩的婴儿7月龄时HBsAg阳性率分别为5.8%和3.2%,两者相比较差异无统计学意义(χ~2=0.002,P=0.96);母乳喂养和人工喂养的婴儿7月龄时HBsAg阳性率分别为6%和3%,两者相比较差异无统计学意义(χ~2=0.021,P=0.884);男性婴儿和女性婴儿7月龄时HBsAg阳性率分别为4.5%和6%,两者相比较差异无统计学意义(χ~2=0.000,P=1);而母亲HBeAg阳性的婴幼儿通过垂直传播感染HBV的机会明显高于HBeAg阴性者,7月龄时HBsAg阳性率分别为6.4%和0%,两者相比较差异无统计学意义(P=0.506)。(2)对照组Ⅰ、对照组Ⅱ和对照组Ⅲ:1)三组孕妇入组时的孕妇年龄、孕周、分娩次数比较,均差异无统计学意义(P>0.05);入组时血清ALT水平分别为37.3±4.5、15.9±1.2和17.3±3.1IU/L,三组比较差异有统计学意义(P<0.001),其中对照组Ⅰ分别与对照组Ⅱ和Ⅲ相比,均有统计学差异(P<0.001),而对照组Ⅱ与对照组Ⅲ相比,无统计学差异(P=0.513);分娩前血清ALT水平分别为22.1±2.9、17.6±1.5和15.5±1.5IU/L,三组相比差异无统计学意义(P=0.174);2)新生儿脐带血血清HBsAg阳性率分别为21.9%(9/41)、0%和0%,三组相比有统计学差异(χ~2=11.436,P=0.001);三组新生儿出生时的分娩孕周、出生体质量、体长、阿普加评分(1min)、男婴率、自然分娩率和母乳喂养率、畸形发生率相比,均无差异统计学意义(P均>0.05);随访婴儿至7月龄时,三组婴儿外周血中HBsAg阳性率分别为12.2%(5/41),0%和0%,对照组Ⅰ的母婴传播阻断失败率明显高于对照组Ⅱ和对照组Ⅲ,三组比较差异有统计学意义(χ~2=5.248,P=0.034);3)在三组94名婴儿中,阴道分娩和剖宫产分娩的婴儿7月龄时HBsAg阳性率分别为5.9%和3.8%,两者相比较差异无统计学意义(χ~2=0.000,P=1);母乳喂养和人工喂养的婴儿7月龄时HBsAg阳性率分别为6%和3.7%,两者相比较差异无统计学意义(χ~2=0.000,P=1);男性婴儿和女性婴儿7月龄时HBsAg阳性率分别为5.7%和4.9%,两者相比较差异无统计学意义(χ~2=0.000,P=1);而母亲HBeAg阳性分娩的婴儿通过垂直传播感染HBV的机会明显高于HBeAg阴性者,7月龄时HBsAg阳性率分别为12.8%和0%,两者相比较差异有统计学意义(χ~2=6.628,P=0.01);母亲血清HBV DNA>2.0E+05IU/ml所分娩的婴儿通过垂直传播感染HBV的机会明显高于HBV DNA≤2.0E+05IU/ml,7月龄时HBsAg阳性率分别为12.2%和0%,两者相比较差异无统计学意义(χ~2=4.62,P=0.032)。(3)TDF组、对照组Ⅰ、对照组Ⅱ和对照组Ⅲ中所有孕产妇研究期间,仅TDF组有1例产妇产后4周出现了ALT升高,余未发生与TDF抗病毒治疗有关的不良事件;婴幼儿当中仅TDF组有1例发现有左侧多囊肾,余未发现先天畸形,且随访期间生长发育均无异常。四、结论(1)高病毒载量的乙肝病毒感染孕妇妊娠中后期应用替诺福韦抗病毒治疗,可降低HBV DNA的水平,提高乙肝母婴垂直传播阻断率,降低乙肝病毒母婴垂直传播风险,临床效果好;(2)高病毒载量的乙肝孕妇妊娠中后期应用替诺福韦抗病毒治疗,母婴均未发现明显不良反应,安全性好。(3)血清HBV DNA>2.0E+05IU/ml和HBeAg阳性的孕妇是母婴垂直传播联合免疫治疗失败的高危因素;(4)HBV感染的孕妇分娩的婴幼儿经规范免疫预防后,其分娩方式、婴儿性别和喂养方式与HBV母婴垂直传播阻断失败率无关,应鼓励包括高HBV DNA水平在内的HBV感染的孕妇自然分娩及母乳喂养。